Інтенсивна терапія акушерських кровотеч 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Інтенсивна терапія акушерських кровотеч



Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.

Геморагічний шок – стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об’єму циркулюючої крові об’єму судинного русла.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається масивною.

З патофізіологічного погляду шок - це криза мкроциркуляції, нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з організму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспропорція) об'єму крові, що циркулює (ОКЦ), ємності судинного русла.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

  1. Кровотечі у ранні строки вагітності:

- аборт;

- позаматкова вагітність;

- пухирний занос.

  1. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- розриви матки;

- емболія навколоплодовими водами.

  1. Кровотечі після пологів:

- гіпо- або атонія матки;

- затримка посліду або його частин у порожнині матки;

- розриви пологових шляхів.

  1. Печінкова недостатність.
  2. Патологія системи гемостазу.

Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).

Ступінь тяжкості шоку Стадія шоку Об’єм крововтрати
% ОЦК % маси тіла
  Компенсований 15 – 20 0,8 – 1,2
  Субкомпенсований 21 - 30 1,3 – 1,8
  Декомпенсований 31 – 40 1,9 – 2,4
  Необоротний > 40 > 2,4
         

За класифікацією Baker в модифікації П. Г. Брюсова, розрізняють 4 сту­пеня ГШ.

При І ступені ГШ (помірний — крововтрата 1,0—1,5% від маси тіла) має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої тяжкості. Притомність не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді. Пульс — 90—100 уд./хв, AT — > 100 мм рт. ст., ЦВТ — 80—100 мм в. ст.

Компенсація, тобто баланс між ОКЦ і ємністю судинного русла, настає за рахунок підвищення тонусу (спазму) переважно венозних судин па­ренхіматозних органів, внаслідок спонтанного викиду ендогенних катехо-ламінів, альдостерону АКТГ, антидіуретичного гормону глюкокортикоїдів, ренін-ангеотензину. У таких випадках спазм периферійних судин деякий час підтримує центральну гемодинаміку і забезпечує нормальне функціонування життєво важливих органів (мозку, серця, нирок).

При II ступені ГШ (виражений — крововтрата 1,5—2,0% від маси тіла) має місце виражена гіповолемія. Пульс до 120 уд./хв, AT — < 100 мм рт. ст., ЦВТ — менше 60 мм в.ст. Загальний стан тяжкий. Слабкість, запаморочення, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, за-гальмованість. Виражена блідість шкіряних покривів, акроціаноз, похолодан­ня кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кініну, простагландинів, гістаміну та ін.), дилятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємністю судинного русла і ОКЦ.

За показників крововтрати більше 1500 мл (2,0—2,5% від маси тіла) спо­стерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворої тяжкий і оцінюється як III ступінь ГШ (тяжкий). Стан вкрай тяжкий, «свідомість сплутана, ступор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покривів, периферичний ціаноз. Пульс до 140 уд/хв, AT — < 70 мм рт. ст., ЦВТ — дуже низький (40—0 мм в.ст).

За показників крововтрати більше за 2,5—3% маси тіла спостерігається по-замежова гіповолемія. Стан жінки вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий, іноді й зовсім не визначається, підрахувати лише ЧСС (частоту серцевих скорочень), дихання поверхне­ве, тахіпное, патологічне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температури тіла. Декомпенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ — позамежовий).

Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період дилятації мікроциркуляторного судинного русла, що супроводжується перехо­дом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперсних білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Згущується сироватка крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію су­дин, накопичується тромбопластин, активізуються процеси її осадження, про­тромбін переходить в тромбін, фібриноген — в фібрин. Розвивається синдром ДВЗ крові.

Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеня ана­томічної та функціональної повноцінності життєвоважливих органів, від кри­тичних резервів органів проявляється порушення функції того чи іншого ор­гану: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.

Показник Ступінь шоку
         
Втрата крові (мл) < 750 750–1000 1000-1500 1500-2500 > 2500
Втрата крові (% ОЦК) < 15% 15 – 20% 21 – 30% 31 – 40% > 40%
Пульс, уд/хв < 100 100 – 110 110 – 120 120 – 140 >140 або < 40*
Систолічний АТ, мм.рт.ст N 90 – 100 70 – 90 50 - 70 < 50**
Шоковий індекс 0,54 – 0,8 0,8 – 1 1 - 1,5 1,5 – 2 > 2
ЦВТ, мм.вод.ст 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30 ≤ 0
Тест „білої плями” N (2 с) 2 – 3 с > 3 c > 3 c > 3 c
Гематокрит л/л 0,38 – 0,42 0,30 - 0,38 0,25 – 0,30 0,20 – 0,25 < 0,20
Частота дихання за хв.. 14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40 > 40
Швидкість діурезу мл/год   30 – 50 25 – 30 5 – 15 0 - 5
Психічний статус Спокій Незначне занепокоєння Тривога, помірне занепокоєння Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості Сплутаність свідомості або кома

Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися

 

Складнощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф

КВ = М ∙ 75 · 0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; просмотров: 214; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.15.46 (0.006 с.)