Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві

 

Акушерська кровотеча може виникнути внаслідок порушення системи згортання крові (коагулопатичні кровотечі). Такі порушення виникають при мертвому плоді, передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, емболії навколоплідними водами, після масивної крововтрати, що виникла у послідовий або післяпологовий період, при септичних станах. Виникає ДВЗ-синдром.

Про наявність ДВЗ-синдрому можна твердити, якщо:

1) є кровотеча, що не пояснюється іншою причиною: наприклад, тривала кровотеча, хоч матка й скоротилася добре, а ушкоджень пологового каналу немає;

2) кров, що витікає з матки або з рани, не згортається або згортається погано;

3) наявна загальна кровоточивість;

4) настає не пов'язана з іншими чинниками оліго(ан)урія;

5) вміст фібриногену та кількість тромбоцитів падає нижче за критичний рівень (відповідно менший за 1,5 г/л та 50 х 10 /л).

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

Синдром ДВЗ - складний патологічний синдром, в основі якого лежить масивне згортання крові, яке призводить до блокади мікроциркуляції пухкими масами фібрину та агрегантами клітин у життєво важливих органах (легенях, нирках, печінці, наднирниках та ін.) з розвиненням їх дисфункції. Споживання фак­торів коагуляції, тромбоцитів та інших клітин численними тромбами та згу­стками крові поруч з активацією фібрінолізу і накопиченням в сироватці про­дуктів протеолізу, які мають антикоагулянтний та токсичний вплив на стінки капілярів, призводить до значного зменшення цих компонентів в крові, яка циркулює, у зв'язку з чим вона може частково чи повністю втратити здатність до згортання. В результаті вищезазначених порушень в кінцевій фазі процесу може розвинутися тяжкий геморагічний синдром, який найчастіше має харак­тер "нестримної" кровоточивості.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

- емболія навколоплодовими водами;

- шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

- відшарування плаценти;

- прееклампсія тяжкого ступеня;

- еклампсія;

- сепсис;

- септичний аборт;

- синдром масивної гемотрасфузії;

- трансфузія несумісної крові;

- внутрішньоутробна смерть плода;

- позаматкова вагітність;

- операція кесарів розтин;

- екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

Причинами розвинення ДВЗ-синдрому в акушерській практиці є:

- усі види шоку (геморагічний, септичний, анафілактичний та ін.);

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- емболія навколоплідними водами;

- внутрішньоутробна загибель плода;

- гестози вагітних;

- гіпотонічні кровотечі;

- розриви матки;

- надмірна стимуляція пологової діяльності;

- кесарів розтин;

- плодоруйнівні операції;

- екстрагенітальна патологія;

- септичний аборт;

- післяпологовий ендометрит;

- інтенсивний масаж матки на кулаку.

ДВЗ набуває розвитку на тлі ГШ і характеризується патологічними

змінами в системах згортання та антизгортання, судинно-тромбоцитарного гемостазу, в фібринолітичній та протеазній системах крові.

Класифікація ДВЗ-синдрому:

За клінічним перебігом:

- гострий;

- підгострий;

- хронічний;

- рецидивуючий.

За клінічніми стадіями перебігу:

І - гіперкоагуляція;

ІІ - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

ІІІ - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

ІV - повне незгортання крові.

Діагностика

Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому.

Стадії ДВЗ- синдрому	Клініко – лабораторні прояви
І – гіперкоагуляція	Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше Згортання венозної крові нормальне Хронометрична гіперкоагуляція Етаноловий тест (ЕТ) (+) Гіперагрегація тромбоцитів APACHE II < 20 балів ГРДС I - ІI стадії
ІІ – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу	Кров із матки згортається уповільнено більше, ніж за 10 хв. Петехіальний тип кровоточивості Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий APACHE II 20 - 25 балів ГРДС II – ІV стадія
ІІІ – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу	Кров із матки не згортається Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується Змішаний тип кровоточивості Хронометрична гіпокоагуляція АРАСНЕ II 25 - 30 балів ГРДС II – ІV стадія
ІV – повне незгортання крові.	Тотальна геморагія Кров із матки та вени не згортається Відсутність потенціальної гіперкоагуляції Виражена хронометрична гіпокоагуляція АРАСНЕ II > 30 балів ГРДС III – IV стадія

І стадія – гіперкоагуляція

У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

- поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

- поглиблення тяжкості гестозу;

- зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

- посилення анемії;

- розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

- порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

- розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2). Виникнення кровотечі у цій стадії не пов’язане з порушеннями згортання крові.