Рефлекторные влияния на сердечную деятельность

Наибольшее значение в регуляции кровообращения имеют собственные рефлексы сердечно-сосудистой системы. В реальных условиях жизнедеятельности организма они возникают чаще всего при возбуждении барорецепторов магистральных сосудов и камер сердца в ответ на изменение кровяного давления.

У высших млекопитающих и человека основные барорефлекторные зоны расположены в области дуги аорты, плечеголовной и сонной артерий. Ведущую роль в обеспечении рефлекторного контроля кровообращения играют барорецепторы дуги аорты и синокаротидных зон (области разделения общих сонных артерий на внутренние и наружные). Афферентные волокна от рецепто­ров дуги аорты идут в составе аортального нерва («депрессорный» нерв, или нерв Людвига - Циона), который является чувстви­тельной ветвью блуждающего нерва. Чувствительные волокна от рецепторов синокаротидной зоны идут в составе каротидного нерва (нерв Геринга) и далее - языкоглоточного нерва (IX пара). Афферентные пути от барорецепторов сердечно-сосудистой сис­темы заканчиваются в продолговатом мозге в области ядра оди­ночного пути (Nucleus tractus solitarius).

Указанные барорецепторы представляют собой медленно адаптирующиеся механорецепторы растяжения, реагирующие на деформацию сосудистой стенки при изменении кровяного дав­ления. Морфологически они относятся к типу неинкапсулирован­ных механорецепторов.

В составе обеих рецепторных зон представлены разнообраз­ные типы нервных окончаний; пока не удалось идентифициро­вать клеточные элементы, непосредственно отвечающие за пер­вичное восприятие растягивающего стимула. Афферентная импульсация с барорецепторов передается на миелиновые волокна типа А и безмиелиновые типа С. Пороговое значение абсолют­ной величины внутрисосудистого (систолического) давления, не­обходимого для получения устойчивой импульсации по волокнам типа А, составляет 60-120 мм рт. ст., а в волокнах типа С - 120- 150 мм рт. ст. Уровень насыщения, достигаемый при повыше­нии давления, для обеих групп барорецепторов не превышает 200 мм рт. ст., после чего они перестают реагировать на дальней­шее повышение давления. В то же время, абсолютный порог чув­ствительности рецепторов дуги аорты выше, чем у рецепторов каротидного синуса, и составляет 90-120 мм рт. ст. против 60- 80 мм рт. ст., а область максимальной импульсной активности - соответственно 150-180 против 120-150 мм рт. ст. Барорецепто­ры реагируют на изменение не только средней величины арте­риального давления, но и частоты и амплитуды его пульсовых колебаний. Каждая пульсовая волна вызывает импульсное растяжение стенки, которое возбуждает рецепторы. При нормальном среднем артериальном давлении импульсная активность в синусном нерве носит фазный характер, усиливаясь при каждой систоле и уменьшаясь или исчезая после дикротического подъема на пульсовой кривой. При повышении артериального давления частота разрядов каждого волокна увеличивается, а при понижении уменьшается. Импульсная активность в аортальных нер­вах аналогична таковой в синусных нервах. Вспышки импульсной активности в аортальных нервах возникают несколько раньше, чем в синусных, что определяется скоростью распространения пульсовой волны по магистральным артериям.

В случае повышения кровяного давления в аорте или в каротидном синусе происходит рефлекторное снижение частоты сердцебиений, уменьшение сердечного выброса и в результате этого - понижение артериального давления. Указанные измене­ния реализуются посредством увеличения тонической активнос­ти ядер блуждающего нерва. При этом имеет место и некоторое торможение тонической активности симпатической нервной сис­темы, однако, по сравнению с отрицательными парасимпатиче­скими хронотропными эффектами на сердце, его роль менее зна­чима. Снижение давления в каротидном синусе вызывает реф­лекторное повышение частоты сердечных сокращений и артери­ального давления. При регистрации импульсной активности симпатических нервов, иннервирующих сердце и сосуды, отме­чено, что повышение давления (как системного артериального, так и в условиях эксперимента в изолированном каротидном си­нусе) вызывает угнетение импульсной активности. Снижение кровяного давления в системе сонных артерий приводит к про­тивоположному эффекту.

Импульсная активность в аортальном и синусном нервах сни­жается по мере уменьшения артериального давления. Это приво­дит к активации бульбарных центров регуляции системы крово­обращения и активации эфферентных симпатических влияний на сердце и сосуды. Барорецепторные зоны, участвующие в ре­гуляции сердечной деятельности, имеются и в других отделах со­судистой системы. В легочных и почечных артериях, например, обнаружены рецепторы, функции и электрофизиологические ха­рактеристики которых близки к расположенным в дуге аорты.

Рецепторы растяжения, участвующие в рефлекторной регу­ляции системной гемодинамики, располагаются также в стенках сердечных полостей. К их числу относятся и рецепторы низкого давления (волюморецепторы), расположенные в стенках пред­сердий при впадении полых и легочных вен. При возбуждении волюморецепторов происходит рефлекторное уменьшение сек­реции вазопрессина с последующим увеличением диуреза и уменьшением объема циркулирующей крови. Большинство кардиальных рецепторов обеспечивает рефлекторное ослабление симпатических и усиление парасимпатических влияний на серд­це, т. е. действует аналогично артериальным барорецепторам.

Хеморецепторные зоны сердечно-сосудистой системы нахо­дятся в каротидных тельцах, расположенных дистальнее бифур­кации сонных артерий, и в аортальном тельце, расположенном в области дуги аорты. Обе указанные рефлексогенные зоны выпол­няют хеморецепторную функцию и реагируют на изменение на­пряжения кислорода в крови. Типичной рефлекторной реакцией на гипоксию, опосредуемую этими рецепторами, является вазоконстрикция в сочетании с тахикардией. При гипоксии происхо­дит активация дыхательного центра, и поэтому указанный выше хеморефлекс всегда реализуется на фоне гипервентиляции лег­ких, в свою очередь, сопровождаемой рефлекторными измене­ниями кровообращения. Поэтому считается, что в пределах регуляторных возможностей, обеспечиваемых механизмами вентиля­ции легких, функции каротидных и аортальных хеморецепторов имеют второстепенное значение. Вместе с тем, их роль возрастает в условиях острой гипоксии (ныряние, отравление цианидами), когда они участвуют в обеспечении экстренных компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. В условиях гипоксемии развивается рефлекторная тахикардия, а при дыхании чистым кислородом - брадикардия. Этот механизм отличается исключительно высокой чувствительностью. Так, например, у человека увеличение частоты сердцебиений наблюдается уже при снижении напряжения кислорода в артериальной крови всего на 3%, когда еще отсутствуют выраженные признаки гипоксии.

Особую группу собственных рефлексов сердца образуют кардиокардиальные рефлексы, возникающие в ответ на механическое раздражение полостей сердца, в стенках которых находится большое количество барорецепторов. К числу таких реакций относится так называемый рефлекс Бейнбриджа, описанный в 1915г. и проявляющийся в виде тахикардии в ответ на быстрое внутривенное введение крови при стабилизированном артери­альном давлении. Считается, что эта реакция представляет собой рефлекс в ответ на раздражение барорецепторов полых вен и предсердий, поскольку она устраняется при денервации сердца. Некоторые собственные рефлексы сердечно-сосудистой сис­темы, возникая только при раздражении ее рефлексогенных зон, оказывают влияние и на функции других висцеральных систем. К числу таких рефлексов относят, например, кардиоренальный рефлекс Генри-Гауэра, представляющий собой увеличение диу­реза в ответ на растяжение стенки левого предсердия.

Собственные кардиальные рефлексы составляют основу нейрогенной регуляции деятельности сердца. Реализация его насос­ной функции возможна и без участия нервной системы. Однако роль модулирующих рефлекторных влияний на сердце исключи­тельно велика.

Сопряженные кардиальные рефлексы обычно представляют собой сопутствующие эффекты раздражения рефлексогенных зон, не принимающих прямого участия в регуляции кровообра­щения. К числу таких рефлексов относится, например, рефлекс Гольтца, который проявляется в форме брадикардии (до полной остановки сердца) в ответ на раздражение механорецепторов брюшины. Возможность такой реакции учитывают при проведе­нии оперативных вмешательств в брюшной полости. Во избежа­ние рефлекторной остановки сердца при таких операциях вводят новокаин в область брыжейки или применяют блокатор парасим­патических влияний - атропин. Сходные с упомянутыми изме­нения сердечной деятельности происходят при раздражении не­которых экстероцепторов: так, рефлекторная остановка сердца может наблюдаться при резком охлаждении кожи области жи­вота. Именно такую природу нередко имеют несчастные случаи при нырянии в холодную воду. Рефлекторная брадикардия при сильном давлении или ударе в эпигастральную область (рефлекс Тома-Ру) может являться причиной преходящей недостаточно­сти мозгового кровообращения с потерей сознания (например, нокаут в боксе). Характерный пример сопряженного соматовисцерального кардиального рефлекса представляет собой рефлекс Данини-Ашнера, который проявляется в форме брадикардии при надавливании на глазные яблоки. К числу сопряженных кардиальных рефлексов относятся также все условные рефлексы, влияющие на сердечную деятельность. Таким образом, сопряженные рефлексы сердца, не являясь обязательной составной частью рефлекторной регуляции кровообращения, могут оказывать су­щественное влияние на его деятельность.

Рефлекторные влияния на сердце могут быть результатом неспецифического раздражения различных рефлексогенных зон. В эксперименте наиболее изученным среди них является так на­зываемый рефлекс Бецольда-Яриша, который развивается в от­вет на внутривенное введение этилового спирта, никотина и не­которых других веществ. Сходные феномены описаны под назва­ниями эпикардиального и коронарного хеморефлексов. Во всех этих и им подобных случаях наблюдается реакция, получившая название триады Бецольда-Яриша (брадикардия, гипотензия и апноэ).

Замыкание большинства кардиорефлекторных дуг происхо­дит на уровне продолговатого мозга, где находится комплекс образований, составляющих бульбарный сердечно-сосудистый центр. Как правило, этим термином обозначают структуры рети­кулярной формации, расположенные в области комплекса ядер блуждающего нерва: эффекторно-вегетативное дорзальное ядро вагуса, эффекторно-анимальное обоюдное ядро и чувствительное ядро одиночного пути. К последнему сходятся афферентные пути от большинства рефлексогенных зон сердечно-сосудистой систе­мы. Во всех перечисленных ядрах содержатся вставочные нейро­ны, участвующие в замыкании кардиоваскулярных и дыхатель­ных рефлексов. В то же время реализация рефлекторных влияний на сердце человека в естественных условиях всегда происходит при участии вышележащих отделов центральной нервной систе­мы. Показано, что существуют различные по знаку инотропные и хронотропные влияния на сердце со стороны мезэнцефальных адренергических ядер (голубое пятно, черная субстанция), гипо­таламуса (паравентрикулярное и супраоптическое ядра, маммиллярные тела, симпатическая и парасимпатическая области) и лимбической системы. В некоторых случаях проявляются и корти­кальные влияния на сердечную деятельность. Среди них особое значение имеют условные рефлексы, такие, например, как поло­жительный хронотропный эффект при «предстартовых состояниях». Достоверные данные о возможности произвольного управления сердечной деятельностью отсутствуют.

Воздействия на все перечисленные структуры центральной нервной системы, особенно имеющие стволовую локализацию, а также на спинной мозг, вызывают многообразные по форме разнонаправленные изменения сердечной деятельности. Такую природу имеет, например, цереброкардиальный синдром при некоторых формах нейрохирургической патологии (опухоли, аневризмы). Нарушения сердечной деятельности часто возникают и при функциональных расстройствах высших функций центральной нервной системы по невротическому типу. Например, изменения сердечной деятельности, возникающие как реакция на болевой синдром при недостаточности кровоснабжения миокарда, могут стать фактором, осложняющим ишемическую болезнь сердца.

Рассмотренные механизмы нервной регуляции сердечной де­ятельности обеспечивают высокие компенсаторные возможнос­ти сердца, позволяющие поддержать практически нормальную его насосную функцию даже при наличии достаточно тяжелых анатомических изменений клапанного аппарата и кровеносных сосудов (пороки сердца, атеросклероз), которые могут не вызы­вать субъективных ощущений у больного. В то же время причи­ной внезапной сердечной смерти может оказаться нейрогенный спазм коронарных сосудов, единичная атеросклеротическая бляшка или случайно занесенный из венозной системы тромб.

Гуморальная регуляция

Прямое или опосредованное действие на сердце оказывают все биологически активные вещества, содержащиеся в плазме крови. В то же время круг фармакологических факторов, осу­ществляющих специфическую гуморальную регуляцию сердца, достаточно узок. К числу таких веществ, в первую очередь, сле­дует отнести катехоламины, выделяемые мозговым веществом надпочечников - адреналин, норадреналин и дофамин. Действие этих гормонов на сердце опосредуется главным образом β- и, в меньшей степени, α-адренорецепторами кардиомиоцитов. Дейст­вие катехоламинов на миокард аналогично стимуляции симпати­ческих нервов сердца и состоит в активации аденилатциклазы и усилении синтеза циклического аденозинмонофосфата с последующей активацией фосфорилазы, приводящей к усилению входа ионов кальция и повышению уровня энергетического об­мена, росту сократимости миокарда и потребления кислорода. Результатом этих изменений являются положительные хроно- и инотропные влияния на сердце.

Иодсодержащие гормоны щитовидной железы непосредст­венно регулируют изоферментный состав миозина в кардиомиоцитах желудочков, что вызывает рост сократимости миокарда. Кроме этого, под влиянием тироксина увеличивается количество β-адренорецепторов миокарда. Поэтому в присутствии тироксина эффекты катехоламинов на сердце усиливаются. При избытке йодсодержащих гормонов (гипертиреозе), как правило, возника­ют тахикардия и нарушения сердечного ритма, включая мерца­тельную аритмию. Часто при этом развивается дистрофия мио­карда (тиреотоксическое сердце).

Действие других гормонов на миокард является неспеци­фическим. Таковым является, например, положительный инотропный эффект глюкагона, реализуемый через активацию аденилатциклазы в кардиомиоцитах. Такое же действие на сердце оказывают гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды, минералкортикоиды), а также ангиотензин и вазопрессин. Предпо­лагается, что под влиянием глюкокортикоидов возрастает чувст­вительность β-адренорецепторов миокарда к катехоламинам.

В сердце обнаружены ангиотензин- и вазопрессинчувствительные рецепторы, активация которых приводит к росту сокра­тимости миокарда. Вместе с тем, прямые положительные инотропные эффекты ангиотензина и вазопрессина на сердце in vivo скрываются за их непрямыми эффектами, обусловленными из­менением постнагрузки и объема циркулирующей крови; кроме того, действие на сердце этих и других гормонов может реализо­вываться опосредованно, например, через влияние на активность симпатоадреналовой системы.

В регуляции деятельности сердца принимают участие и мест­ные гуморальные факторы, образующиеся в миокарде и других тканях сердца. К таким веществам относятся, в частности, аденозин, гистамин и простаглан-дины.

Аденозин, взаимодействуя с аденозиновыми рецепторами кардиомиоцитов, уменьшает пейсмекерную активность клеток синоатриального узла и снижает скорость проведения возбуж­дения в атриовентрикулярном узле и в проводящей системе серд­ца. Это свойство аденозина с успехом используется в клини­ческой кардиологии: в некоторых случаях для лечения пароксизмальных желудочковых тахикардии применяются соли аденозинтрифосфорной кислоты. Кроме того, под влиянием аденозина происходит дилятация коронарных артерий, что приводит к уве­личению кровоснабжения миокарда. В эксперименте in vitro на изолированном сердце аденозин может уменьшать сократимость миокарда.

В миокарде млекопитающих и человека обнаружены два типа гистаминовых рецепторов: H₁ и Н₂. Активация этих рецепторов этих рецепторов гистамином в эксперименте на изолированных кардиомиоцитах желудочков приводит к значительному повышению уровня внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, а также инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Это сопровождается повышением сократимости миокарда. При возбуждении H₁-рецеп­торов продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов желудочков увеличивается, тогда как при активации Н₂-рецеп­торов она, напротив, уменьшается. В случае массивного выброса гистамина в организме, что имеет место, например, при анафи­лактическом шоке, происходит значительное расширение артериол, резкое снижение общего периферического сопротивления сосудов, падение артериального давления и постнагрузки серд­ца. В результате сократимость миокарда значительно снижается; при этом ухудшаются условия кровоснабжения сердца, что мо­жет привести к разнообразным формам нарушения ритма и про­водимости.

В некоторых тканях сердца, в частности в перикарде, синте­зируются простагландины, которые могут уменьшать симпатические влияния на сердце и коронарные артерии. Синтез простагландинов увеличивается при ишемии миокарда и имеет в этом случае защитный характер.

Сердце реагирует и на изменение ионного состава крови. По­вышение концентрации ионов кальция в плазме крови приводит к повышению возбудимости и сократимости миокарда. В экспе­рименте можно наблюдать резкое увеличение силы сокращений сердца, находящегося в гиперкальциевом растворе. Крайним вы­ражением такого положительного инотропного действия ионов кальция является остановка сердца в систолу. Причиной такой остановки является невозможность расслабления миокарда вследствие связывания ионов кальция с тропонином.

Эффект действия ионов калия на миокард зависит от их концентрации в плазме крови, составляющей в норме около 4,5 ммоль/л. Небольшое повышение концентрации ионов калия приводит к деполяризации кардиомиоцитов вследствие уменьше­ния трансмембранного калиевого градиента. Возбудимость мио­карда и скорость проведения возбуждения по проводящей систе­ме сердца при этом возрастают. Однако при значительном уве­личении содержания калия в плазме (около 8 ммоль/л) возрастает активность электрогенных K⁺ /Na⁺ -насосов. В результате возникает гиперполяризация кардиомиоцитов, уменьшаются возбудимость и проводимость миокарда, снижается скорость спонтанной диастолической деполяризации пейсмекеров синоатриального узла. В результате этого могут иметь место синусная брадикардия, блокады проведения возбуждения в атриовентрикулярном соединении и пучке Гиса, а также такие опасные для жизни человека нарушения сердечного ритма, как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Возрастание концентрации ионов калия в плазме крови свыше 10 ммоль/л приводит к асистолии - прекращению электрической и сократительной активности мио­карда. Остановка сердца происходит в этом случае во время диа­столы. В естественных условиях жизнедеятельности организма человека значительное повышение концентрации ионов калия в плазме крови практически невозможно, однако оно может на­блюдаться, например, при передозировке вводимых внутривенно препаратов калия или при переливании больших количеств кон­сервированной крови. В кардиохирургии гиперкалиевые (так на­зываемые кардиоплегические) растворы используются специаль­но для временной остановки сердца.

Снижение концентрации ионов калия в крови наблюдается реже и, как правило, меньше сказывается на электрической и механической активности сердца. Гипокалиемия может приво­дить к синусовой тахикардии и другим нарушениям сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков; это должно учиты­ваться, в частности, при назначении мочегонных средств, вызы­вающих усиленное выведение калия из организма (в этом случае могут быть назначены калийсодержащие препараты или диета с повышенным содержанием калия в рационе).

Эндокринная функция сердца

В начале 80-х гг. де Болд с сотрудниками показали, что в пред­сердиях вырабатывается биологически активное вещество пеп­тидной природы, обладающее сильным натрий- и диуретическим действием. Это вещество получило название - предсердный натриуретический пептид, или атриопептид.

Предсердный натрийуретический пептид синтезируется пре­имущественно в секреторных кардиомиоцитах правого предсер­дия. В меньших количествах этот гормон образуется в желудочках и кровеносных сосудах, а также в центральной нервной системе, вегетативных ганглиях и некоторых других органах. Атриопептид действует как в месте образования (паракринное действие), так и на значительном от него удалении (эндокринное действие).

Выделяют три типа клеточных рецепторов предсердного на-трийуретического гормона: А, В и С. Первые два типа ответст­венны за большинство биологических эффектов атриопептида. Активация этих рецепторов стимулирует мембранный фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации цГМФ, активации специфических протеинкиназ, регулирующих путем фосфорилирования активность функцио­нальных белков клеток-мишеней. Некоторые эффекты атриопеп­тида, возможно, опосредованы ингибированием аденилатциклазы и снижением внутриклеточной концентрации цАМФ. Основ­ными конечными эффектами стимуляции А и В рецепторов на клеточном уровне являются: снижение внутриклеточной кон­центрации ионов Са²⁺ в различных клетках-мишенях; торможе­ние поступления ионов Na⁺ в эпителиоциты почечных канальцев; повышение проницаемости калиевых каналов в ЦНС, гладких мышцах, эритроцитах.

С-рецепторы (от англ. clear - очищать) локализованы внутриклеточно. Эти рецепторы связывают предсердный натрийуретический фактор, что приводит к снижению его концентрации в плазме и уменьшению влияния этого гормона на клетки-мишени. Инактивация атриопептида осуществляется протеазами крови, сосудов, почек и других органов.

Основные эффекты действия предсердного натрийуретического пептида на уровне организма реализуются несколькими механизмами с участием большого количества органов-мишеней.

Действие атриопептида на кровеносные сосуды приводит к их расширению вследствие снижения тонуса гладких мышц со­судистой стенки. Расширение сосудов, обладающих выраженной резистивной функцией (артериол), приводит к снижению общего периферического сопротивления, а дилатация аккумулирующих сосудов - к снижению венозного возврата крови к сердцу. Кро­ме того, атриопептид повышает проницаемость капилляров, что сопровождается переходом жидкости из сосудистого русла в тка­ни и уменьшением объема циркулирующей крови (показатель гематокрита при этом увеличивается); предсердный натрийуретический пептид оказывает также прямое угнетающее влияние на сократимость миокарда.

В почках атриопептид резко усиливает диурез и натрийурез, в сотни раз превосходя по эффективности одно из сильнейших синтетических мочегонных - фуросемид. Указанное действие атриопептида обусловлено повышением скорости клубочковой фильтрации и прямым угнетением реабсорбции хлористого на­трия и воды в канальцах и собирательных трубках. Увеличению клубочковой фильтрации способствует расширение афферент­ных при одновременном сужении эфферентных артериол почеч­ных клубочков, а также повышение проницаемости почечного фильтра и увеличение площади фильтрационной поверхности вследствие релаксации мезангиоцитов. Расширение дистальных артерий почки (в т. ч. дуговых и междольковых) приводит к по­вышению почечного кровотока, что сопровождается усилением фильтрации в корковом веществе почки. Усиление кровотока в мозговом веществе почки является причиной уменьшения осмолярности интерстициальнои ткани последнего и дополнительным фактором, снижающим реабсорбцию. Увеличение диуреза и натрийуреза приводит к уменьшению объема циркулирующей кро­ви и содержания в ней натрия.

Кроме прямого действия на перечисленные эффекторы, пред­сердный натрийуретический пептид подавляет активность боль­шинства прессорных регулирующих систем. В частности, этот гормон является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Он тормозит секрецию ренина в почках, образо­вание ангиотензина-II в плазме крови, секрецию альдостерона в надпочечниках, а также препятствует действию этих веществ на органы-мишени (почки, кровеносные сосуды).

Атриопептид тормозит активность симпатической нервной системы, а также ингибирует высвобождение катехоламинов в

мозговом веществе надпочечников и их действие на эффекторы. Действие предсердного натрийуретического фактора на такие структуры центральной нервной системы, как срединное воз­вышение, гипоталамус, гипофиз, дно III желудочка и другие, про­является в подавлении жажды и солевого аппетита, торможении секреции антидиуретического гормона (вазопрессина) и корти-котропина. Последнее приводит к снижению секреции в корко­вом веществе надпочечников глюкокортикоидов - «гормонов стресса», являющихся синергистами катехоламинов. В кровенос­ных сосудах атриопептид подавляет высвобождение из эндотелия сосудосуживающих веществ - эндотелинов.

В результате действия предсердного натрийуретического пептида на перечисленные эффекторы происходит уменьше­ние объема циркулирующей крови, венозного возврата, сердеч­ного выброса и общего периферического сопротивления, что обусловливает выраженное снижение системного артериально­го давления.

Регуляция секреции предсердного натрийуретического фак­тора осуществляется по принципу отрицательной обратной свя­зи. Основным стимулом для секреции атриопептида является повышение пре- или постнагрузки сердца, приводящее к уве­личению растяжения или напряжения стенок предсердий и механическому раздражению секреторных кардиомиоцитов. Чувствительность указанного механизма регуляции весьма вы­сока. Например, секреция атриопептида заметно усиливается при повышении венозного возврата вследствие перехода из верти­кального положения в горизонтальное или при погружении в воду. Другим фактором, стимулирующим секрецию предсерд­ного натрийуретического фактора, является повышение частоты сердечных сокращений. Механизм этого феномена, возможно, также связан с повышением напряжения стенок предсердий. Не исключено, что в основе наблюдаемого в клинике повыше­ния натрийуреза при пароксизмальной тахикардии лежит по­вышение секреции атриопептида.

Роль «рецепторов растяжения» могут выполнять не только кардиомиоциты, но и клетки эндотелия сосудов (в том числе сер­дечных), а также эндокарда. Выделяющиеся при растяжении этих клеток эндотелины усиливают секрецию атриопептида. Кроме эндотелинов, стимуляторами секреции предсердного натрийуретического пептида являются и другие прессорные вещества - ангиотензин-II, вазопрессин, глюкокортикоиды, катехоламины. Действие указанных веществ на секреторные кардиомиоциты мо­жет быть как прямым, так и опосредованным растяжением пред­сердий. Наоборот, активация парасимпатических волокон приво­дит к торможению секреции атриопептида (преимущественно за счет снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления). Показано, что секреция атриопептида усиливается при гипоксии и ишемии миокарда.

Предсердный натрийуретический пептид не является единст­венным гормоноподобным веществом, которое синтезируется в сердце. В частности, в миокарде образуется так называемый моз­говой натрийуретический пептид, впервые обнаруженный в цент­ральной нервной системе. В 1970-х гг. было показано, что при повышении объема циркулирующей крови и гипернатриемии предсердия выделяют в кровь вещество, которое способно тор­мозить трансмембранный перенос ионов Na⁺, подавляя актив­ность Na⁺/K⁺-насоса, т. е. обладает биологическим действием, по­добным действию сердечных гликозидов. Указанное вещество (или группа веществ) получило название «дигиталисподобный предсердный фактор». Показано, что химическая структура этого фактора или некоторых его компонентов аналогична структуре уабаина. «Дигиталисподобный фактор», как и атриопептид-гормон, обладает диуретическим и натрийуретическим действием. Однако большинство других эффектов этих веществ противо­положны. Так, «дигиталисподобный фактор» повышает сократи­мость миокарда, тонус кровеносных сосудов, активность симпа­тических нервов и тем самым вызывает повышение системного артериального давления.

Пороки развития сердца

Рассмотрим некоторые из наиболее часто встречающихся врожденных пороков развития сердца. Если процесс онтогенетического развития сердца закончился не в полном объеме, то к моменту рождения возможно наличие тех или иных отклонений от нормы, называемых врожденными пороками развития сердца.

Среди всех заболеваний сердца врожденные пороки составляют по оценкам различных авторов 1-2%. Изолированные врожденные пороки сердца встречаются еще реже. В большинстве случаев имеет место сочетание (или комбинация) пороков ряда образований сердца.

Дефект межпредсердной перегородки (незаращение овального отверстия) составляет 10% всех за­болеваний пороком и обнаруживается чаще всего в зрелом возрасте (у женщин в четыре раза чаще). Сброс крови происходит из левого предсердия в правое, что приводит к уменьшению крови в большом круге кровообращения с увеличением объе­ма крови в малом круге. В дальнейшем, при раз­витии легочной гипертензии и гипертрофии пра­вого желудочка развивается венозно-артериальный шунт - сбрасывание крови из правого предсер­дия в левое. Небольшие дефекты не дают какой-ли­бо характерной клинической картины. Порок обычно выявляется случайно. При временном изменении преимущественного направления тока крови разви­вается цианоз.

Дефект межжелудочковой перегородки встречается в 5-10% случаев всех врожденных пороков. Выяв­ляется преимущественно в перепончатой части перегородки. Его величина определяет степень на­рушения гемодинамики. Направление сброса крови и ее объем зависят в основном от размера дефекта и соотношения давления в большом и малом кругах кровообращения. При больших дефектах наблюдается смешение венозной и артериальной крови и вслед­ствие этого появляется синюшная окраска кожи.

Трехкамерное сердце. Торможение в развитии серд­ца на одном из этапов может привести к фор­мированию трехкамерного сердца (cor trilocula-re). В этом случае возможны две формы: один желудочек и два предсердия, либо одно предсердие и два желудочка. Этот вид порока встречается до­вольно редко.

При двух предсердиях значительная часть крови проходит через малый круг кровообращения. Гиперволемия создает условия для достаточного насыще­ния крови кислородом, отмечается легочная гипертензия. Трехкамерное сердце с одним предсердием может вызвать различные пороки развития и серд­ца и сосудов. При этом пороке чаще всего общее предсердие как бы состоит из двух половинок, которые анатомически отличаются друг от друга; межпредсердная перегородка полностью или частич­но отсутствует.

Довольно редко встречается порок, когда двух­камерное сердце имеет общие предсердия и желудо­чек, сообщающиеся атриовентрикулярным каналом. Встречаются случаи сердца с тремя предсердиями или с тремя желудочками, гипоплазия правого или левого желудочка. Однако, как уже отмечалось, более часты сложные или комбинированные врожден­ные пороки сердца.

В качестве примера рассмотрим так называемую тетраду Фалло - самый частый порок сердца, совмес­тимый со сравнительно продолжительной жизнью. При этом виде порока сердца наблюдается сочета­ние следующих признаков патологии:

- стеноз отверстия устья легочной артерии;

- гипертрофия правого желудочка;

- дефект межжелудочковой перегородки;

- декстропозиция аорты (она как бы сидит вер­хом на правом и левом желудочках).

Клиника довольно многообразна. Чаще всего вы­являются ранняя одышка, цианоз, слабость, зяб­кость, обмороки, приступы потери сознания, голов­ные боли. Лечение хирургическое - вальвулотомия и ушивание дефекта межжелудочковой перегородки. Раньше накладывали только анастомоз между аортой и легочной артерией (искусственный боталлов про­ток).