Бледность и диффузный цианоз

Ранние стадии развития острой ДН нередко характеризуются появлением бледностикожных покровов, наряду с тахикардией и тенденцией к увеличению системного АД, указывающей на выраженную централизацию кровообращения. Нарастание артери­альной гипоксемии сопровождается появлением диффузного цианоза. В тяжелых случаях, при появлении признаков выраженного нарушения микроциркуляции, цианоз приобретает своеобразный сероватый оттенок. Кожа становится холодной, влажной, покрывается липким холодным потом.

Гемодинамические расстройства

Развитие острой ДН практически во всех случаях сопровождается тахикардией. Однако в тяжелых случаях, когда за счет выраженной гипоксии и ацидоза нарушается нейрогуморальная регуляция ритма сердца, возникают ишемия миокарда и нарушение сократи­тельной способности сердечной мышцы, появляется брадикардия,которая предвещает развитие желудочковой экстрасистолии и фибрилляции желу­дочков.

В начальных стадиях острой ДН, как правило, развивается артериальная гипертензия(в том числе за счет централи­зации кровообращения). Однако поздние стадии характеризуются стойким и прогресси­рующим снижением АД - артериальной гипотензией,обусловленной нарастающей гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Полиорганная недостаточность

Признаки гипоксии ЦНСпоявляются при тяжелой острой ДН. Больные становятся беспокойными, возбуждены, иногда эйфоричны. Дальнейшее прогрессировапие острой ДН сопровождается постепенным угасанием сознания и развитием комы.

Полиорганная недостаточность развивается при тяжелой острой ДН. Помимо описан­ных нарушений функционирования ЦНС и системы кровообращения могут развиться: снижение диуреза (олиго- и анурия); парез кишечника; острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике, а также желудочно-кишечные крово­течения; нарушение функции печени, почек и дру­гих органов.

Нарастающая полиорганная недостаточность при острой ДН - неблаго­приятный признак, свидетельствующий о неэффективности проводимой интенсивной терапии и сопровождающийся высоким риском летального исхода.

Диагностика

Для диагностики ДН используют функцию внешнего дыхания, газовый состав крови, дыхательный и минутный объемы вентиляции, уровни гемоглобина и гематокрита, сату­рацию крови кислородом, артериальное и центральное венозное давление, ЧСС, ЭКГ, проводят ЭхоКГ.

Оценка функции внешнего дыхания.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводится для диагностики нарушений функции внешнего дыхания, оценки тяжести
дыхательной недостаточности, дифференциальной диагностики обструктивных и рестриктивных расстройств ле­гочной вентиляции, оценки эффективности проводимого лечения.

Наиболее распространенными методами исследования функции внешнего дыхания служат спирометрия и спирография. Спирографияобеспечивает не только измерение, но и графическую регистрацию основных показателей вентиляции при спокойном и фор­сированном дыхании, физической нагрузке, проведении фармакологических проб.

Основные показатели легочной вентиляции

Классическая спирография позволяет определить: 1) величину большинства легоч­ных объемов и емкостей, 2) основные показатели легочной вентиляции, 3) потребление кислорода организмом и эффективность вентиляции.

С помощью спирографии и некоторых других методов можно определить 4 первичных легочных объема и 4 емкости. Последние включают два или более первич­ных объемов.

Легочные объемы

1. Дыхательный объем (ДО или VТ) — это объем газа, вдыхаемого
и выдыхаемого при спокойном дыхании.

2. Резервный объем вдоха (РО_ВД или IRV) — максималь-­
ный объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.

3. Резервный объем выдоха (РО_ВЫД или ЕRV) — макси­-
мальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного
выдоха.

4. Остаточный объем легких (ООЛ или RV) — объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха.

Легочные емкости

1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ или VС) представляет собой
сумму ДО, РО_ВД и РО_ВЫД, т.е. максимальный объем газа, который можно выдохнуть
после максимального глубокого вдоха.

2. Емкость вдоха (Евд или IС) — это сумма ДО и РО_ВД, т.е. мак-­
симальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Эта ем-­
кость характеризует способность легочной ткани к растяжению.

3. Функциональная остаточная емкость (ФОБ или FRC)
представляет собой сумму ООЛ и РО_ВЫД, т.е. объем газа, остающегося в легких после
спокойного выдоха.

4. Общая емкость легких (ОЕЛ или TLC) — это общее количест-­
во газа, содержащегося в легких после максимального вдоха.

Обычные спирографы, широко распространенные в клинической практике, позволя­ют определить только 5 легочных объемов и емкостей: ДО, РО_ВД, РО_ВЫД, ЖЕЛ, Евд. Для нахождения важнейшего показателя ле­гочной вентиляции — функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и расчета остаточного объема легких (ООЛ) и общей емкости легких (ОЕЛ) необходимо применять специальные методики, в частности, методы разведения гелия, вымывания азота или плетизмографии всего тела.

Основным показателем при традиционной методике спирографии является жизнен­ная емкость легких (ЖЕЛ). Чтобы измерить ЖЕЛ, пациент после периода спо­койного дыхания (ДО) производит вначале максимальный вдох, а затем, возможно, пол­ный выдох.

Второй обязательный показатель - определение форсированной (экспираторной) жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), позволяющая определить наиболее информативные скоростные показатели легочной вентиляции при форсированном вы­дохе, характеризующие, в частности, степень обструкции впутрилегочных воздухонос­ных путей. Как и при выполнении пробы с определением ЖЕЛ, пациент производит максимально глубокий вдох, а затем, в отличие от определения ЖЕЛ, выдыхает воздух с максимально возможной скоростью (форсированный выдох).

Оценивая спирограмму такого экспираторного маневра, рассчитывают несколько показателей:

1. Объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) — количество воздуха, выведенного из легких за первую секунду выдоха. Этот показатель уменьшается как при обструкции воздухоносных путей (за счет увеличения бронхиального сопротивления), так и при рестриктивных нарушениях (за счет уменьшения всех легочных объемов).

2. Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) — отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Это основной показатель экспираторного маневра с форсиро­ванным выдохом. Он уменьшается при бронхообструктивном синдро­ме, поскольку замедление выдоха, обусловленное бронхиальной обструкцией, сопро­вождается уменьшением объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), при отсутствии или незначительном уменьшении общего значения ФЖЕЛ.

При рестриктивных нарушениях индекс Тиффно практически не изменяется, так как ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшаются почти в одинаковой степени.

3. Максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25%, МОС50%, МОС75%, или МЕF25%, МЕF50%, МЕF75%).

Эти показатели рассчитывают путем деления соответствующих объемов (в литрах) форсированного выдоха (на уровне 25%, 50% и 75% от общей ФЖЕЛ) на время достижения этих объемов при форсированном выдохе (в секундах).

4. Средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС25-75%). Этот показатель в меньшей степени зависит от произвольного усилия па­циента и более объективно отражает проходимость бронхов.

5. Пиковая объемная скорость форсированного выдоха (ПОС_ВЫД) — максимальная объемная скорость форсированного выдоха.

На основании результатов спирографического исследования рассчитывают также:

1. Число дыхательных движений при спокойном дыхании (ЧДД).

2. Минутный объем дыхания (МОД) — величину общей вен­тиляции легких в минуту при спокойном дыхании.