Инвазивная вентиляция легких

Традиционная инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), осуществляе­мая с помощью эндотрахеальной трубки или трахеостомы, применяется при тяжелой острой ДН и во многих случаях позволяет предотвратить быстрое прогрессирование заболевания и даже смерть больного.

Клиническими критериями перевода больных на ИВЛ является острая ДН, сопрово­ждающаяся выраженной одышкой, возбуждением, комой или спу­танным сознанием, выраженным нарастающим цианозом или землистым цветом кож­ных покровов, повышенной потливостью, тахикардией или брадикардией, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры и возникновением парадоксальных движений брюшной стенки.

По данным определения газового состава кровии других функциональных методов исследования, применение ИВЛ показано, когда в сравнении с должными величинами ЖЕЛ снижается более чем вдвое, сатурация кислородом артериальной крови менее 80%, РаО₂ ниже 55 мм рт.ст., РаСО₂ выше 53 мм рт.ст. и рН ниже 7,3.

Важным критерием перевода больного на ИВЛ является скорость ухудшения функционального состояния легких и нарушений газового состава крови.

Абсолютными показаниями к ИВЛ являются (С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, 1998):

- остановка дыхания;

- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

- нестабильная гемодинамика (систолическое АД<70 мм рт.ст., ЧСС<50 в мин или >160 в мин);

- утомление дыхательной мускулатуры.

Относительными показаниями к ИВЛ являются:

- частота дыхания > 35 в мин;

- рН артериальной крови < 7,3;

- РаО₂ < 55 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигенотерапии.

Инвазивная ИВЛ наиболее эффективна у больных с вентиляционной формой острой ДН. При паренхиматозной форме ДН, особенно при тяжелых нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений, перечисленные режимы искусственной вентиляции, хотя и ока­зывают положительное влияние на РаО2, в части случаев все же не могут радикально устранить артериальную гипоксемию и оказываются малоэффективными.

II. Кислородотерапия

Важнейшим компонентом комплексного лечения больных с ДН любого генеза яв­ляется кислородотерапия, применение которой во многих случаях сопровождается существенными положительными результатами. В то же время следует помнить, что эффективность этого способа лечения ДН зависит от механизма возникновения гипок­сии и многих других факторов (О.А. Долина, 2002). Кроме того, применение кислородотерапии может сопровождаться нежелательными побочными эффектами.

Показаниями для назначения кислородотерапии являются клинико-лабораторные признаки ДН: одышка, цианоз, тахикардия или брадикардия, снижение толерантности к физической нагрузке, нарастающая слабость, артериальная гипотензия или гипертензия, нарушения сознания, а также гипоксемия, снижение сатурации кислородом, метаболический ацидоз и др.

Существуют несколько способов кислородотерапии: ингаляционная кислородотера­пия, гипербарическая, внутривенная, экстракорпоральная оксигенация, применение ис­кусственных переносчиков кислорода и антигипоксических средств. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила ингаляционная кислородотерапия.

Кислород ингалируют через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомические канюли и т.п. Преимуществом использования носовых канюль явля­ется минимальный дискомфорт для больного, возможность говорить, кашлять, пить, принимать пищу. К недостаткам метода относится невозможность повысить концентра­цию кислорода во вдыхаемом воздухе (РО₂) больше 40%. Лицевая маска дает более вы­сокую концентрацию кислорода и обеспечивает лучшее увлажнение вдыхаемой смеси, по создает значительный дискомфорт. При интубации трахеи концентрация кислорода может быть высокой.

При выборе оптимальной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе следует придерживаться принципа минимального его содержания, которое еще может обеспе­чить по меньшей мере нижний допустимый предел РаО₂ (около 60-65 мм рт.ст.) и SаО₂ (90%). Применение избыточных концентраций кислорода в течение многих часов или дней может оказать отрицательное воздействие па организм. Так, если у больных ДН имеется гиперкапния, применение высоких концентраций кислорода при оксигенотерапии приводит не только к нормализации, но и к повышению содер­жания кислорода в крови (РаО₂), что может сгладить клинические проявления ДН во время ингаляции, несмотря па сохранение гиперкапнии. Однако после прекращения ин­галяции кислорода могут сказаться ее отрицательные эффекты, в частности подавление центральных гипоксических механизмов стимуляции дыхания. В результате усугубляется гиповентиляция легких, развивается респи­раторный ацидоз и увеличиваются клинические признаки острой ДН.

Таким образом, при назначении ингаляций кислорода целесообразно придерживаться следующих рекомендаций (А.П. Зильбер, 1996):

- наиболее рациональный путь при длительной оксигенотерапии — это минимальная концен­трация кислорода во вдыхаемом воздухе, обеспечивающая нижний допустимый предел кис­лородных параметров, а не нормальный и, тем более, избыточный,

- если при дыхании воздухом РаО₂ < 65 мм рт.ст., РvО₂ (в венозной крови) < 35 мм рт. ст., и отсутствует гиперкапния (РаСО₂ < 40 мм рт.ст.), можно применять высокие концентрации кислорода, не опасаясь угнетения дыхания,

- если при дыхании воздухом РаО₂< 65 мм рт.ст., РvО₂ < 35 мм рт.ст., а РаСО₂ > 45 мм рт. ст. (гиперкапния), концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 40% или оксигенотерапию более высокими концентрациями следует сочетать с ИВЛ.