Фгбоу во оргму минздрава России

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

ПОСОБИЕ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ

Оренбург, 2016

Содержание

1. Удаление маточной трубы………………………………………………...3

2. Аднексэктомия…………………………………………………………….5

3. Искусственный аборт при беременности до 12 недель………………....6

4. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание……….12

5. Удаление полипа эндометрия……………………………………………16

6. Субтотальная гистерэктомия………………………………………….…17

7. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)………………………...21

8. Пункция позадиматочного пространства……………………………….23

9. Консервативная миомэктомия...…………………………………………24

Удаление маточной трубы

Чаще всего операция удаления маточной трубы (тубэктомия) производится по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.

Показания к удалению маточной трубы при трубной беременности:

· Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.

· Нежелание пациентки в будущем беременеть.

· Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия в анамнезе.

· Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности.

· Старая трубная беременность.

Доступ:

· нижнесрединный

· поперечный надлобковый (по Пфанненштилю)

· лапароскопический

Этапы операции:

· Проводят лапаротомию из поперечного или срединного доступа.

· Находят и мобилизуют поражённую трубу, освобождая её от перитубарных спаек.

· Накладывают зажим на трубу непосредственно у угла матки.

· С помощью второго зажима приподнимают трубу и накладывают зажимы на мезосальпинкс.

· Маточную трубу удаляют с иссечением её интерстициального отдела.

· На угол матки с переходом на листки широкой маточной связки и мезосальпинкс накладывают непрерывный гемостатический и одновременно перитонизирующий викриловый шов по Ревердену.

· Брюшную полость ушивают обычным способом.

Рис. 1. Тубэктомия.

а-выведение трубы в рану;

б-наложение зажимов на брыжейку трубы;

в-начальный этап перитонизации;

г-окончательный этап перитонизации с использованием круглой маточной связки.

 

Аднексэктомия

Аднексэктомия – удаление придатков матки: яичника и маточной трубы.

Показания:

· Эктопическая (внематочная) яичниковая или трубная беременность.

· Пиовар – гнойное поражение трубы, яичника с формированием абсцесса.

· Перекрут трубы и яичника.

· Доброкачественные опухоли и кисты придатков.

· Эндометриоз с распространением на трубы и яичники.

Доступ:

· нижнесрединный;

· поперечный надлобковый (по Пфанненштилю);

· лапароскопический.

 

Техника операции:

Операционные зажимы (Ко­хера) накладывают на подвешивающую связку яичника, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитонизацию осуществляют лист­ками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связ­ки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование.

Рис. 2. Наложение зажимов на подвешивающую связку; этапы перевязки отсеченной связки.

Показания

· По желанию женщины при сроке беременности до 12 недель при наличии информированного добровольного согласия.

· По медицинским показаниям на основании приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

· По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2012 г. N 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности». Социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 УК РФ. Изнасилование.

Противопоказания:

· Наличие острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний.

· Наличие других противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) – вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.

Прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности 4-7 недель и 11-12 недель, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности, и не ранее 7 дней - при сроке беременности 8-10 недели беременности («время тишины»).

 

Обследование на искусственное прерывание беременности:

· общий (клинический) анализ крови развернутый,

· анализ крови биохимический общетерапевтический,

· коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза),

· определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови,

· определение антител классов М, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови,

· определение антител к бледной трепонеме в крови,

· определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности,

· анализ мочи общий,

· микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов,

· УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное),

· регистрация электрокардиограммы,

· прием врача-терапевта.

· по показаниям проводятся консультации смежных врачей-специалистов.

Режим приема медикаментов

Мифепристон табл. 200 мг (600мг) per os.

Через 24-48 часов - мизопростол табл. 400 мкг per os при сроках до 49 дней аменореи или 800 мкг сублингвально, буккально или вагинально при сроках до 63 дней аменореи.

После 1-й дозы мизопростола возможно назначение повторно 400 мкг мизопростола per os, если клиническая эффективность недостаточная (при отсутствии кровянистых выделений).

Оценка эффективности прерывания беременности через 14 дней.

Мини-аборт

В I триместре до 5 нед. беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум–аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика илиметалла. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

Рис. 4. Мини-аборт

Медицинский аборт

Удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед. производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара.

Оснащение:

· влагалищные зеркала,

· пулевые щипцы,

· маточный зонд,

· комплект расширителей Гегара № 4–12,

· кюретки № 6, 4, 2,

· щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг),

· пинцет (или корнцанг),

· стерильный материал.

Техника операции:

Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле.

1. Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.

2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки антисептиком.

3. Вводят зеркала во влагалище.

4. Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).

5. Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.

6. Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

7. Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ.

 

 

Удаление полипа эндометрия

Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения щипцы подводят к ножке полипа и срезают её.

После удаления полипа необходимо провести контрольную гистероскопию, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.

Сложнее удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда не всегда удобно подводить инструменты. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа или лазерный световод, которыми иссекают ножку полипа. Резектоскоп или лазер необходимы при пристеночных и плотных фиброзных полипах, так как их трудно удалить механическими инструментами.

Рис.8. Электроды для резектоскопа.

Рис.9. Удаление полипа

Через задний свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится либо с диагностической целью (определение характера содержимого прямокишечно-маточного углубления), либо как вспомогательный прием (перед рассечением скальпелем влагалищной стенки и брюшины для дренирования прямокишечно-маточного углубления).

Желательно, чтобы область таза больной была наклонена несколько книзу, так как это приводит к стеканию даже небольших количеств свободной жидкости брюшной полости в прямокишечно-маточное углубление и тем самым повышает диагностическую ценность манипуляции. Обязательным также является предварительное и тщательное опорожнение прямой кишки.

Влагалище широко обнажается при помощи зеркал и пулевыми щипцами захватывается задняя губа шейки матки. После извлечения подъемника шейка матки отводится к симфизу, что делает хорошо видным и доступным задний влагалищный свод, а также границу перехода слизистой свода на шейку матки.

Заранее приготавливается сухой шприц с иглой длиной не менее 10 см, и после соответствующей обработки свода производят прокол влагалищной стенки и брюшины на глубину не менее 2—3 см; при этом во избежание ранения прямой кишки игла направляется параллельно проводной оси таза.

Укол иглы производят несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Попав иглой в свободное пространство малого таза, медленно потягивают поршень шприца на себя и насасывают содержимое. Полученный

пунктат может быть подвергнут различным в зависимости от диагностических задач исследованиям.

Рис. 13. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Консервативная миомэктомия

(Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация»)

 

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции — миомэктомии. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки.

Доступ зависит от:

· размера опухоли,

· её локализации,

· множественности патологических изменений.

Подслизистые миоматозные узлы, не превышающие 5—6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора.

Больным с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно проводить лапароскопическую миомэктомию. Недостатками лапароскопического доступа являются отсутствие возможности пальпаторного поиска межмышечных узлов и их энуклеации с помощью дополнительных разрезов миометрия в ложе основного узла.

При множественных интерстициальных миомах или ассоциациях множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию.

Во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей миомэктомию проводят влагалищным доступом. При наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

При выполнении этого вида вмешательства после вскрытия брюшной полости осматривается матка и уточняется локализация узлов. При наличии субсерозных узлов отсечение их от матки производится таким образом, чтобы линия разреза проходила не у самого основания опухоли (ножки), а более или менее выше и имела круговое направление, но с изгибом наподобие фигурной скобки в месте соединения передней и задней полуокружности разреза (рис. 14). Делается это для того, чтобы при ретракции оставляемой части мускулатуры матки при последующей перитонизашш и ушивании ложа опухоли не создавалось чрезмерного натяжения.

При проведении разреза через серозный покров и истонченный в этом месте мышечный слой узел приподнимается и выделяется тупым путем. Затем накладываются на натянутые мышечные волокна зажимы, и узел окончательно удаляется. Основные питающие опухоль сосуды проходят в основании ножки, поэтому должен быть произведен тщательный гемостаз этой области при помощи наложения погружных мышечно-мышечных швов. Обычно достаточно бывает одного слоя подобных швов, однако при необходимости следует наложить и больше.

Затем производится окончательное закрытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного покрова, высепарованного из ножки при выполнении первоначального разреза.

Рис. 14. Линия разреза при отсечении субсерозного узла

Удаление интрамурального узла производится следующим образом. Разрез серозы матки производится по выпуклости узла в направлении соответствующем ходу сосудов матки. Иссекать кажущуюся избыточную ткань на этом этапе не следует, так как после удаления узла наступает значительная ретракция мускулатуры ложа опухоли.

Разрез ведется до капсулы узла, которая легко распознается по светлой окраске и более плотной, по сравнению с нормальной консистенцией, мышечной ткани. Затем рассекается капсула и интракапсулярно, острым и тупым путем, выделяется узел, чему можно способствовать энергичным подтягиванием его из капсулы (рис.15, а). При выделении узла края раны растягиваются и пережимаются кровоточащие сосуды, если в этом возникает необходимость, так как обычно значительного кровотечения при этом не бывает.

После удаления узла остается ложе, которое, начиная из глубины, тщательно ушивается в несколько этажей кетгуговыми швами (лучше всего восьмиобразными, рис. 15. б). Лишь по окончании почти полного ушивания можно определить и, если нужно, отсечь избыточную ткань, образовавшуюся из-за перерастяжения матки фиброматозным узлом. Однако к широкому иссечению избытка лоскутов прибегать не следует, так как обратная инволюция может продолжаться еще несколько недель (до трех месяцев) после операции. Если при удалении интрамурального узла происходит вскрытие полости матки, то зашивание раны производят таким образом, чтобы лигатуры не проходили через эндометрий.

Для удаления субмукозного или интрамурально-субмукозного узла приходится вскрывать полость матки. Если узел оказывается полностью субмукозным, то после вскрытия полости матки его отсекают в области ножки, помня, однако, о том, что капсулы, характерной для интрамуральных, субмукозные узлы не имеют. Ножка их покрыта лишь гипертрофированной слизистой, которую после удаления узла несколько сближают краями, не зашивая наглухо для обеспечения оттока и предотвращения образования гематом. Остальную часть раны матки зашивают послойно мышечно-мышечными и серозно-мышечными кетгутовыми швами.

Если же узел фибромиомы оказывается частично субмукозным и частично интрамуральным, то его удаляют со стороны полости матки. Оставшееся ложе в миометрии ушивают так же, как это было описано для интрамуральных узлов, а поверх швов, наложенных на миометрий, укладывается слизистая матки, края раны которой сближаются между собой несколькими редкими швами.

Рис. 15. Консервативная миомэктомия.

а-выделение интрамурально расположенного узла;

б-ушивание ложа.

 

Удаление части матки, содержащей множественные узлы фибромиомы, с оставлением большей или меньшей части здоровой ткани, производится с целью сохранения менструальной функции и может быть выполнено несколькими способами. Выбор каждого из них зависит от конкретного состояния матки, имеющегося к моменту операции. Одним из подобного рода вмешательств является так называемая межтрубная резекция матки, которая производится у больных при поражении узлами области дна, передней или задней стенок, но свободных от узлов опухоли боковых отделах матки. В этой операции не предусматривается отсечение придатков матки, что выгодно отличает ее от других способов.

Рассечение матки начинается от дна по направлению к перешейку сначала по передней, а затем задней стенкам матки и ведется в виде клина, острие которого обращено к области внутреннего зева (рис. 16, а)

После удаления резецированной части оставшиеся боковые отделы матки сближаются между собой и ошиваются сначала раневые поверхности задней стенки, а затем передней. При этом слизистая оболочка не должна прошиваться (рис. 16. б, в).

Для уменьшения кровотечения в момент производства резекции ассистент сжимает пальцами боковые отделы перешейка В дальнейшем гемостаз обеспечивается наложением швов, которые могут быть непрерывными или узловатыми.

Дефундация матки.

Дефундация матки производится при поражении узлами фибромиомы области дна матки. Предварительным этапом при дефундации является отсечение придатков от тела матки. Отсекать круглые маточные связки приходится не во всех случаях, и нередко они могут быть сохранены. По отделении придатков производится перевязка и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Удаление дна матки производят при помощи разреза, направление которого должно быть параллельно дну (дугообразная линия разреза, выпуклостью обращенная к дну). Сшивание образовавшихся краев раны производится таким образом, чтобы 2-3 этажа мышечно-мышечных швов не проходили через слизистую оболочку. Перитонизация производится за счёт прикрытия раны ранее отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

 

Рис. 16. Этапы щадящей межтрубной миомэктомии

 

 

ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России