VI. Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения

Задача № 1

У больного 42 лет жалобы на сильную боль в левой половине го­ловы, которая особенно беспокоит в последние дни, отсутствие аппе­тита, повторяющиеся приступы рвоты, не связанные с приемом пищи. Около 10 лет страдает заболеванием левого уха с понижением слуха. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Язык обложен. Пульс - 48 ударов в 1 мин. Больной вял, слезлив, заторможен, не мо­жет правильно назвать показываемый ему предмет, не 'понимает обра­щенной к нему речи, задания не выполняет. Речь больного нарушена: многословен, неправильно строит предложения, неверно произносит отдельные слова. При отоскопии слева умеренное количество гнойного отделяемого в слуховом проходе, дефект барабанной перепонки в верхнезаднем от­деле, через который видны сочные грануляции.

Каков предполагаемый диагноз? Какова врачебная тактика?

Задача № 2

У больного 28 лет на фоне обострения левостороннего хроничес­кого гнойного среднего отита появилась сильная головная боль, пре­имущественно в области затылка, несистемное головокружение. Больной вял, на вопросы отвечает неохотно. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Пульс - 58 ударов в I мин., ритмичен, Температура тела 36,9°С. Левое ухо - в слуховом проходе гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, в ее верхнезаднем квадранте определяется дефект, через него видны грануляции и белые слоистые массы. При пальпации болезненность в заушной области слева, болезненность при поколачивании в области затылка. Слух слева отсутствует. Определяется горизонтальный крупноразмашистый нистагм, мышечный то­нус в левых конечностях снижен. При попытке встать в позу Ромберга падает влево. Направление падения не меняется при изменении поло­жения головы. Нарушена фланговая походка.

Каков предполагаемый диагноз? Какова врачебная тактика?

Задача № 3

Больной 16 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие ап­петита, гноетечение из левого уха, снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что заболевание уха с детства, периоди­чески обостряется. Последнее обострение началось бурно на фоне респираторного заболевания две недели тому назад. Появились обиль­ные выделения из уха, повысилась температура тела до 39°С. Через неделю начала беспокоить головная боль, которая с каждым днем уси­ливалась, два дня назад появилась тошнота и рвота. Больной возбужден, лежит на боку с согнутыми ногами и запро­кинутой назад головой, с закрытыми глазами. Пульс - 98 уд. в I мин. температура 39,9°С. При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Диагноз? Тактика врача?

Задача № 4

Больной 35 лет жалуется на сильную головную боль, гнойные выделения из носа, озноб, повышение температуры до 40°С. Начало заболевания 5 дней тому назад после ОРВИ. Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 102 уд. в мин. Гнойное отделяемое в среднем носовом ходе справа. Болезненность при пальпации наружных стенок лобной и верхнечелюстной пазух. Нa рентгенограмме околоносовых пазух затемнение лобной, верхнечелюстной пазуx справа. При пункции правой верхнечелюстной пазухи получен зловонный гной и крошковатые холестеатальные массы. При неврологическом обследовании определяется ригидность за­тылочных мышц, симптом Кернига. Заключение окулиста: несколько расширены вены глазного дна.

Каков предполагаемый диагноз? Как лечить больного?

Задача № 5

У больной 36 лет на фоне бурно протекающего острого гнойного правостороннего отита на 9-й день от начала заболевания появился сильный озноб, температура повысилась до 40°С. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 98 в мин., ритмичен. При измерении через 3 часа наблюдаются размахи температуры до 3°С. Правое ухо – обильное гнойное отделяемое в слуховом проходе, барабанная перепонки гиперемирована, выпячена. В центре ее щелевидныи дефект, через который в ритме пульса поступает гной из барабанной полости. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка. Болезненность при пальпации в области сосу­дистого пучка справа.

Диагноз? Какова врачебная тактика?

Задача № 6

У больной 36 лет через день после того, как она выдавила гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, появились сильный озноб, обильное потоотделение, резкие перепады температуры (до 3 градусов в течение дня), сильная головная боль. Местно в окруж­ности крыла носа, где находился фурункул, появились отек и инфильтра­ция мягких тканей, распространившиеся на область щеки и губы слева.

Какое осложнение можно заподозрить в этом случае? Какова должна быть тактика врача?

Задача № 7

Больной 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущест­венно в области лба, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, гнойные выделения из левой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Болен в течение 10 лет. Последнее обострение за­болевания началось после перенесенного гриппа две недели тому на­зад. Состояние больного в последние дни ухудшилось. Состояние средней тяжести. Пульс 58 уд. в I мин, температура 38,6°С. Наблюдается изменение психики: эйфоричен, болтлив, в раз­говоре употребляет плоские шутки, неопрятен, иногда мочится на пол в комнате. При неврологическом исследовании определяется хвататель­ный рефлекс. Слизистая оболочка полости носа инфильтрирована. Болезненность при пальпации в надбровной области слева. На рентгенограмме околоносовых пазух гомогенное затемнение левой лобной пазухи, подозрение на деструкции ее внутренней стен­ки.

Ваш диагноз? Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза? Какова тактика врача?

Задача № 8

В ЛОР-клинику поступил больной с обострением правостороннего эпитимпанита. При выполнении координационных проб в розе Ромберга падает вправо, фланговую походку вправо не выполняет, справа адиадохокинез. Спонтанный крупноразмашистый нистагм.

Ваш диагноз?

Задача № 9

У больного 36 лет, жалобы на головную боль, в теменно-затылочной области справа, расстройство равновесия, снижение слуха и постоянный шум в правом ухе, периодически тошноту, системное голо­вокружение, дважды отмечал рвоту. Эти симптомы появились послед­ние 2 месяца, после перенесенного очередного обострения правосто­роннего гнойного среднего отита, которым он страдает более 15 лет. Объективно: слух - Ш.Р. справа у раковины, слева 6,0 м. Правое ухо: в наружном слуховом проходе скудное слизисто-гнойное отделяемое. Имеется субтотальный дефект барабанной перепонки, ход в аттик, слизистая оболочка барабанной полости покрыта грануляциями. Слух справа снижен на 50-70 дБ на речевых частотах, поражение по смешанному типу с преобладанием нейросенсорной тугоухости. Слева отмечено нарушение восприятия высоких частот, более 4 кГц, обрыв на 8 кГц. Имеется спонтанный нистагм влево I ст., горизонтальный, живой, мелкоразмашистый. При вращательной и калорическои пробах - призна­ки угнетения правого лабиринта.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести? Как лечить больного?

Задача № 10

У больного 24 лет жалобы на головную боль с локализацией пре­имущественно в лобной области, прогрессирующее снижение зрения, больше слева, нарушение носового дыхания, слизисто-гнойные выделе­ния из носа. Около 10 лет назад перенесла острый гайморит слева, который повторялся трижды. Последнее обострение после ОРВИ. Снижение зрения заметила 2-3 недели назад. Носовое дыхание затруднено слева. В носовых ходах слева слизь, гнойные корки, слизистая оболочка носовых раковин отечна, цианотична. На рентгенограмме околоносовых пазух снижена пневматизация левой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева. При пункции левой верхнечелюстной пазухи получен слизисто-гнойный сгус­ток. У больной отмечается снижение остроты зрения слева до 0,2, справа - 0,5; концентрическое сужение полей зрения, выпадение височ­ных полей зрения слева.

Ваш диагноз?

Необходимые дополнительные исследования?

Как лечить больную?

Задача № 11

У больного 14 лет после гриппа развился острый гнойный право­сторонний гемисинусит. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшилось - усилилась головная боль, температура поднялась до 39,4°С, появились слабость, недомогание. Больной слаб, кожные покровы влажные, пульс 98 в 1 мин., ритми­чен. Определяется экзофтальм, гиперемия и инфильтрация тканей верхнего века справа, подвижность правого глазного яблока ограни­чена. При риноскопии слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе справа. Болезненность при пальпации в надбровной области с этой ее стороны.

О каком осложнении синусита можно думать? Какие необходимы дополнительные исследования? Какова тактика врача?

Задача № 12

Больной 20 лет жалуется на сильную головную боль, гнойные выделения из носа. Болен 5 дней после ОРВИ, когда появились гнойные выделения из носа, боли в области лба, затем появилась припухлость обеих верхних век, ограничение подвижности глазного яблока справа. Температура 39,7°С, озноб с последующим проливным потом. Определяется гиперемия, отечность век, химоз правого глаза, резкое ограничение его подвижности. В среднем носовом ходе - густой гной, при пункции правой верхнечелюстной пазухи - получен гной с ихорозным запахом, при трепанопункции лобной - также гной, лобно-носовое соустье не функционирует.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

ОТВЕТЫ