Диффузные В-крупноклеточные лимфомы.

331.1. B- крупноклеточная лимфома неспецифическая.

При планировании лечения следует исходить из положения, что больные с этим вариантом НХЛ, независимо от стадии заболевания, являются потенциально излечимыми. Лечение их всегда начинается с химиотерапии с использованием схемы R-CHOP.

Лечебная стратегия должна строиться в соответствии с возрастом больного, показателями МПИ, возраст-ассоциированного МПИ, а также возможностью проведения дозо-интенсифицированных программ. При наличии большой опухолевой массы должны быть приняты меры для профилактики синдрома лизиса опухоли. Следует избегать редукции доз препаратов для профилактики гематологической токсичности. Назначения колониестимули­рующих факторов при фебрильной нейтропении является полностью оправданным у пациентов, получающих терапию с целью излечения.

За 2-3 дня до начала химиотерапии больным, особенно с большой опухолевой массой, необходимо назначение аллопуринола внутрь в дозе 600 мг и затем по 300 мг ежедневно в течение 10-14 дней для профилактики синдрома лизиса опухоли.

Синдром лизиса опухоли развивается в течение 12-72 часов после начала химиотерапии. Лабораторные маркеры, подтверждающие наличие синдрома лизиса опухоли до манифестации клинических проявлений: повышении в сыворотке крови более чем на 25% от исходного уровня концентрации мочевой кислоты, калия или фосфора или снижение концентрации кальция на 25%.

331.2. Профилактика поражения центральной нервной системы (ЦНС):

Больным с поражением придаточных пазух носа, яичек, эпидуральной оболочки, костного мозга, наличием более одного экстранодального очага поражения показана профилактика поражения ЦНС: метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально при каждом курсе химиотерапии.

 

331.3. Молодые пациенты группы низкого и низкого промежуточного риска (aaIPI≤1):

Стандартной терапией для всех стадий диффузной В-крупноклеточной лимфомы считается проведение 8 курсов химиотерапии по схеме R-СНОР. Если полная регрессия достигнута после двух курсов лечения, общее число курсов может быть сокращено до 6.

Поскольку, роль консолидирующей лучевой терапии на области исходно пораженных зон не ясна, вопрос о назначении лучевой терапии решается в каждом случае индивидуально.

331.4. Молодые пациенты группы промежуточно-высокого и высокого риска (ааIPI ≥2):

В настоящее время для данной категории больных не существует стандартов лечения, обладающих желаемой эффективностью. Пациенты, относящиеся к данной группе, предпочтительно должны получать лечение в рамках клинических исследований.

Наиболее часто применяемая терапия включает 8 курсов химиотерапии по схеме R-СНОР. Могут быть также назначены интенсифицированные режимы с укорочением интервалов между ними или с эскалацией доз препаратов.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток в первой линии остается экспериментальным подходом, однако недавние исследования II фазы показали обнадеживающие результаты.

Проведение консолидирующей радиотерапии на области массивного поражения с целью профилактики рецидивов не является эффективным.

331.5. Пациенты 60-80 лет:

Стандартом лечения считаются 8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP.

Применение консолидирующей лучевой терапии у пациентов с локализованными формами болезни не приводит к улучшению результатов лечения.

331.6. Пациенты старше 80 лет:

Терапия по схеме R-CHOP может быть применена только у соматически сохранных пациентов. Как было показано на небольших группах больных, терапия с применением редуцированных доз препаратов может приводить к получению полных ремиссий и длительной выживаемости даже у самых пожилых пациентов.

Поскольку в ходе и после лечения ритуксимабом может развиться реактивация перенесенных ранее вирусных инфекций, то у больных с перенесенными ранее тяжелыми вирусными заболеваниями (особенно гепатит В, гепатит С), ритуксимаб не назначается. Этим больным проводятся курсы химиотерапии по схеме CHOP.

Некоторые экстранодальные формы диффузной В-крупноклеточной лимфомы требуют специального терапевтического подхода.

Терапия первичной лимфомы ЦНС описана в разделе «Новообразования центральной нервной системы».

Первичная лимфома с поражением яичек характеризуется высоким риском рецидивов с преимущественным вовлечением экстранодальных зон. Профилактика поражения ЦНС у данной категории пациентов является обязательной. После завершения химиотерапии должно быть проведено облучение контрлатерального яичка с профилактической целью в дозе 30-36 Гр.

331.7. Рефрактерные лимфомы и ранние рецидивы (возврат болезни в течение 6 месяцев после окончания лечения).

Если в ходе химиотерапии не удается достигнуть полной ремиссии или наступил ранний рецидив, обязательно обсуждается вопрос о применении высокодозной химиотерапии. В ситуации, когда больной не подлежит этому методу лечения, проводится лучевая терапия на зоны поражения. Показано проведение химиотерапии 2-й линии (DHAP, ESHAP, MINE, ICE, GEMOX, GDP, CEPP, DA-EPOCH).

331.8. Поздние рецидивы (возврат болезни в срок более 6 месяцев после окончания лечения).

Рецидив должен быть в любом случае подтвержден гистологически, особенно при возникновении ≥12 месяцев после установления первоначального диагноза. Это необходимо также для подтверждения сохранения экспрессии CD20.

С этой целью проведение трепанобиопсии опухоли может считаться достаточным.

Пациентам, которым планируется проведение терапии с целью излечения, следует проводить стадирование рецидива, идентичное для первичных больных.

Для соматически сохранных пациентов без выраженных функциональных нарушений в возрасте до 65 лет, получавших в первой линии терапию ритуксимабом и антрациклин-содержащие режимы, показано проведение химиотерапии второй линии (DHAP, ESHAP, MINE, ICE, GEMOX, GDP). При наличии эффекта – рассматривается вопрос о проведении высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток.

Пациенты, не подходящие для высокодозной химиотерапии, могут быть лечены по любым схемам второй линии (DHAP, ESHAP, MINE, ICE, GEMOX, GDP, CEPP, DA-EPOCH) при необходимости – в сочетании с облучением пораженных зон.

Пациентам этой группы возможно повторное применение ритуксимаба с любым режимом химиотерапии.

331.9. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома.

Является одним из морфологических субвариантов В-крупноклеточной диффузной лимфомы. Локализуется в переднем средостении и исходит из вилочковой железы, а физиологическими представителями клеток лимфомы являются В-клетки тимуса. Лечение проводится соответственно терапии В-крупноклеточных диффузных лимфом с использованием схемы R-СНОР. Число курсов 6-8. При этом варианте лимфом после завершения химиотерапии проводится облучение средостения в СОД 40 Гр, чтобы уменьшить риск возникновения локального рецидива.

331.10. Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома.

Является также одним из морфологических субвариантов В-крупноклеточной диффузной лимфомы. Встречается крайне редко. Характеризуется агрессивным течением. Все случаи интраваскулярной В-крупноклеточной лимфомы должны рассматриваться как диссеминированный процесс. Поражает кожу, легкие, почки, надпочечники, центральную нервную систему. Лечение не разработано. Оправдано использование тех же схем химиотерапии, что и при других вариантах В-крупноклеточных лимфом.