![]()
Заглавная страница
Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Диагностические мероприятия.
328.1. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации и темпу роста лимфатических узлов. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, бедренных, локтевых, затылочных, кубитальных, брахиальных, подколенных), печени, селезенки. Осмотр ЛОР-врача (состояние небных миндалин и носоглотки) + фибролярингоскопия. УЗИ: всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные; брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных, подвздошных лимфатических узлов, мезентериальных. Компьютерная томография шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза. Сцинтиграфия с галлием при лимфомах высокой степени злокачественности. Остеосцинтиграфия (по показаниям). Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах. Группа крови и резус-фактор. Общий анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, альбумин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, K, Na, Ca, мочевая кислота (при агрессивном типе лимфом). Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости) и миелограмма. Цитологического исследования недостаточно. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С (при планировании лечения с ритуксимабом). 328.2. При некоторых особых клинических вариантах НХЛ требуется проведение специфических дополнительных методов обследования. При поражении оболочек спинного и головного мозга: осмотр невролога; люмбальная пункция с определением клеточности ликвора, цитологическое и биохимическое исследование; КТ или МРТ головного и/или уровня поражения спинного мозга. При первичном поражении одного из отделов желудочно-кишечного тракта дополнительно должны быть обследованы все его отделы. При поражении яичка: УЗИ второго яичка; люмбальная пункция. Следует отметить, что риск поражения центральной нервной системы увеличивается при массивном поражении средостения, яичек, придаточных пазух, лейкемической трансформации костного мозга, лимфоме из клеток мантии, лимфобластной лимфоме и лимфоме Беркитта. В этих случаях всегда следует обсуждать вопрос о диагностической люмбальной пункции с одновременным введением метотрексата, цитарабина и дексаметазона. Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт. Лечение НХЛ. Выбор тактики лечения больных НХЛ определяется на основании уточнения специфического типа лимфомы с учетом при необходимости клеточного подварианта опухоли, локализации очагов поражения. 329.1. Основным методом лечения НХЛ является химиотерапия, применяемая в виде комбинаций различных цитостатических препаратов. Лечение чаще всего проводится короткими курсами с интервалами 2–3 недели. Для определения чувствительности опухоли к каждому конкретному виду химиотерапии необходимо провести не менее двух циклов лечения. При отсутствии эффекта после двух циклов обоснован переход на другой режим химиотерапии. Изменение режима химиотерапии требуется и в ситуации, если после значительного уменьшения размеров лимфатических узлов после очередного курса лечения происходит их увеличение в интервале между курсами, что должно рассматриваться как резистентность опухоли к использовавшейся комбинации цитостатиков. При неэффективности стандартных режимов химиотерапии всегда следует обсуждать вопрос о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. 329.2. Критерии оценки эффекта терапии. 329.2.1. Полная регрессия: - полное исчезновение всех ранее выявляемых клинически и рентгенологически проявлений заболевания и нормализация всех биохимических отклонений, включая ЛДГ; - все лимфоузлы должны регрессировать до нормального размера (< 1,5 см в наибольшем поперечном измерении для лимфоузлов размером более 1,5 см до начала лечения); пораженные лимфоузлы размером 1,1-1,5 см в наибольшем поперечном измерении должны уменьшиться до < 1 см или более чем на 75% от суммы измерений пораженных узлов; - селезенка, увеличенная до начала лечения, должна уменьшиться до нормальных размеров; - пораженный костный мозг до начала лечения должен быть интактным при повторном выполнении биопсии из того же места, что и до начала лечения; проточная цитометрия, молекулярные или генетические методы не рассматриваются как рутинная оценка состояния костного мозга и могут использоваться только в рамках клинических исследований; 329.2.2. Неподтвержденная полная регрессия: - остаточные лимфоузлы размером более 1,5 см, которые уменьшились в размерах в процессе лечения более чем на 75%; - неопределенное состояние костного мозга (увеличение количества и размеров агрегатов без цитологическй или архитектурной атипии). 329.2.3. Частичная регрессия: - уменьшение более чем на 50% суммы наибольших размеров, по крайней мере, 6 опухолевых очагов; если очаг один, то его наибольший поперечный диаметр должен уменьшиться, по крайней мере, на 50%; - не должно быть новых очагов, ни один из старых очагов не должен увеличиться в размерах; - размеры печени и селезенки должны уменьшиться до нормальных; - размеры узлов в печени и селезенке должны уменьшиться более чем на 50%; - оценка состояние костного мозга не имеет значения, поскольку это является неизмеримым проявлением болезни; 329.2.4. Стабилизация болезни: - меньше чем частичная регрессия (см. выше) при отсутствии данных за прогрессирование заболевания (см. ниже). 329.2.5. Прогрессирование заболевания: - появление нового очага поражения или увеличение более чем на 50% ранее определяемого очага поражения; - увеличение более чем на 50% наибольшего диаметра любого ранее определяемого очага поражения размером более 1 см в поперечном измерении. Примечание: КТ-исследование должно быть выполнено не позднее чем через 2 месяца после завершения лечения. Повторное исследование костного мозга необходимо выполнять только у больных с исходным поражением костного мозга для подтверждения полной ремиссии или по клиническим показаниям в связи с выявлением «новых» отклонений в общем анализе крови или мазке крови. Фолликулярная лимфома. Степень злокачественности фолликулярной лимфомы определяется подсчетом числа бластов в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа (объектив х40). Grade 1. 0-5 центробластов в поле зрения. Grade 2. 6-15 центробластов в поле зрения. Grade 3. более 15 центробластов в поле зрения: 3а. имеются центроциты; 3b. нет центроцитов, имеются поля центробластов. Фолликулярная лимфома Grade 3 рассматривается как агрессивная лимфома и лечится по протоколу диффузной В-крупноклеточной лимфомы. 330.1. Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы (FLIPI-1) (таблица 156). Таблица 156
Каждый параметр оценивается в 1 балл: низкий риск – 0-1 балл, промежуточный риск – 2 балла, высокий риск – 3-5 баллов. 330.2. Стадия I-II (Grade I и Grade II). Для небольшого числа больных с ограниченными I–II стадиями заболевания потенциально излечивающей может быть лучевая терапия, которую следует проводить расширенными полями. Режим облучения: разовая доза 1,8 Гр 5 раз в неделю, суммарная доза – 30-40 Гр. При наличии большого объема опухоли (размер отдельных лимфатических узлов более 10 см) лечение начинают с химиотерапии, используя режимы, применяемые при распространенных формах заболевания. После 4–6 курсов химиотерапии проводится облучение зон поражений и смежных областей в суммарной очаговой дозе 36 Гр. 330.3. III–IV стадии (Grade I и Grade II). Для большей части пациентов с распространенными III и IV стадиями излечивающей терапии в настоящее время не существует. Поскольку естественное течение болезни характеризуется спонтанными регрессиями до 25% случаев, химиотерапию следует начинать только при появлении В-симптомов, поражении костного мозга, наличии большого объема опухоли, компрессии жизненно важных органов, появлении плеврита/асцита. В 4-х рандомизированных исследованиях показано, что раннее начало лечения у асимптоматических больных не приводит к повышению выживаемости. Если целью терапии являются полная ремиссия или длительная безрецидивная выживаемость терапией выбора служат ритуксимаб в комбинации с химиотерапевтическими режимами: СHОР, СVР, FC или FM. Химиотерапия проводится до достижения максимального эффекта, и затем проводятся два дополнительных курса. Монотерапия моноклональными антителами (ритуксимаб) или монотерапия алкилирующими препаратами (хлорамбуцил) является альтернативой для пациентов низкого риска или при наличии противопоказаний к проведению более интенсивной химиоиммунотерапии. При наличии противопоказаний к проведению комбинированной химиотерапии может использоваться монохимиотерапия хлорамбуцилом. 330.4. Рецидив заболевания. Для исключения вторичной трансформации в агрессивную лимфому рекомендовано выполнение повторных биопсий. Выбор терапии второй линии зависит от эффективности предшествующего режима. При ранних рецидивах (<12 месяцев), предпочтительно применение схем химиотерапии, не обладающих перекрестной резистентностью (например, FCM после СНОР). Повторное использование ритуксимаба во второй линии рекомендуется в случае длительности первой ремиссии более 6 месяцев после использования препарата в первой линии. У пациентов с полной или частичной регрессией после проведения химиотерапии поддерживающая терапия ритуксимабом продолжительностью до 2-х лет не обладает выраженными побочными эффектами и, как показал системный мета-анализ, существенно увеличивает время до прогрессирования и показатель общей выживаемости. Может быть рассмотрено применение потенциально излечивающей трансплантации аллогенных стволовых клеток (в том числе с режимами кондиционирования пониженной токсичности). При лечении хлорамбуцилом не исключается одновременное применение преднизолона. В качестве самостоятельного метода лечения у больных фолликулярными лимфомами с распространенными стадиями болезни может использоваться гормонотерапия преднизолоном (метилпреднизолоном), который назначается короткими курсами 7-14 дней в дозе 30-60 мг/м2 внутрь с быстрой отменой в течение 3-4 дней. Повторяют лечение каждые 3-4 недели. |
||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-27; просмотров: 155; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.229.124.74 (0.011 с.) |