Психосоматический симптом как симптоматическое поведение

С помощью обеих концепций - истерической конверсии и органического эквивалента тревожных состояний - Фрейд определяет функцию и значение «патологических соматических процессов» в переживаниях и поведении больного. Центральный вопрос о соответствии одной из концепций состоит не в том, может ли организм стать сценой психического конфликта, а в том, почему психический конфликт выступает, так сказать, в органическом костюме, когда на этой сцене разыгрываются психические расстройства. При этом Фрейд находит следующее различие.

В процессе психоаналитической терапии истерический конверсионный симптом предстает в рамках межличностного взаимодействия носителем психического содержания, он выражает психическое переживание, которое позже возможно истолковать как ставший бессознательным конфликт между инстинктивной потребностью и защитой Я. В этом смысле он кажется просто образцом невротического симптома, выражением компромисса между вытесненным инстинктивным желанием и защитой Я. Симптом - выражение отраженного представлениями отражающей психической силы, как и все невротические компромиссные образования, носит символический характер. Поэтому он в принципе может быть понят в рамках психоаналитической терапии и переведен на язык сознания и сознательного поведения, то есть реинтегрирован. Этот перевод возможен потому, что в основе симптома уже находится найденное и описанное психическое содержание в форме вытесненного представления, даже если речь идет о представлении, которое в ходе регрессии к ранним ступеням развития инстинкта приняло сноподобный характер благодаря первично-процессуальной динамике бессознательного.

Органическая симптоматика так называемых актуальных неврозов, напротив, является, как установил Фрейд, эквивалентом состояния недифференцированной тревоги, которая кажется «недоступной психотерапии», поскольку ее нельзя связать с вытесненным представлением. Органический симптом здесь является не соматическим выражением обусловленного конфликтом расстройства психической деятельности, он скорее показывает, что психическая деятельность не происходит вовсе.

Фрейд понимает эту группу симптомов как «суррогат не происшедшещ специфического действия», необходимый для сброса сексуального возбуждения, накопившегося благодаря соматическому источнику. Оно не может произойти, поскольку не происходит «психической подготовки» для «специфического или адекватного действия» в виде предварительного переключения сексуальной энергии. В то время как при конверсии конфликтное нарушение этой «психической подготовки» ведет к тому, что вместо сознательного действия выступает конверсионный истерический симптом, представляющий остающееся бессознательным желание, органическая симптоматика «ларвированной тревоги» при неврозе тревоги показывает, что не сформировано и психическое представление о действии.

Поэтому Фрейд причисляет конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги - к более примитивному защитному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие основного расстройства переживаний и поведения. Однако различие состоит в том, что при конверсионной симптоматике это нарушение восходит к бессознательному психическому конфликту между инстинктивным желанием и защитой Я, в то время как причиной органической симптоматики актуального невроза, как предполагает Фрейд, является несостоявшийся психический конфликт. Как мы заметили, Фрейд обнаружил это различие на основе своего терапевтического опыта. Поэтому оно имеет значение прежде всего для терапевтической техники.

Психосоматический симптом истерических пациентов как симптоматическое поведение Фрейд обнаружил в ходе психоаналитической терапии неврозов, так как он смог заметить и исследовать лежащий в основе конфликт с помощью свободных ассоциаций пациента. В рамках этой работы он узнал, что «прыжок из психики в соматику» представляет собой лишь особую форму проявления «прыжка» в психическом поведении. При актуальном неврозе техника, разработанная для лечения и исследования истерии, не срабатывала, поскольку с помощью психоанализа того времени в органическом симптоме было невозможно обнаружить поведение, лежащее в основе конфликта.

На основании этого Фрейд сделал вывод, которого придерживался до конца жизни, что психоанализ неадекватен в лечении этих расстройств, и адресовал решение этого вопроса «биомедицинскому исследованию». Лишь когда на основе расширения и дифференцирования психоаналитических методов лечения и исследования удалось распознавать в органической симптоматике эквивалент тревоги симптоматическое поведение, стала возможной разработка новых лечебных подходов, приведшая к значительному изменению психоанализа в целом.

Проблема, проявившаяся благодаря разделению Фрейдом конверсии и эквивалентов и составившая существо психоаналитической психосоматики, состоит в том, что, хотя с помощью техники свободных ассоциаций и открытия «межличностной лаборатории» психоаналитической ситуации Фрейд превратил отношения врача и больного в поле исследования, что позволило ему расшифровывать символический язык конверсионных симптомов, однако он не смог распознать значение эквивалентов тревоги и предполагал поэтому, что эти органические проявления лишены какого-то психологического смысла.

Теперь задачей стало выявление ситуаций, в которых эта симптоматика могла быть истолкована как сообщение, как значимое поведение, подобно репрезентативным симптомам конверсионной истерии. Фрейд внес в решение этой задачи лишь косвенный, хотя и значительный вклад, прежде всего в рамках исследования нарциссизма и позднейших концепций психологии Я. Однако его основополагающие психосоматические концепции, сформулированные уже в ранних работах, ставят проблему, центральное значение которой стало ясным лишь в рамках позднейших исследований. Она заключается в разграничении конверсионных симптомов и эквивалента тревоги.

Вопрос о причине, по которой организм становится сценой симптомообразования, находит ответы, различные для обеих групп симптомов. При конверсионной истерии «соматическое вовлечение органов», имеющее как наследственный, так и онтогенетический аспекты, делает возможным символическое соматическое выражение психического конфликта. Эта специфическая «способность к конверсии», которую он обозначает также как «психофизическую способность к перемещению... больших величин (психического. -Г. А.) возбуждения в сферу соматики», делает возможным образование «сплава» психического содержания с органическим симптомом (Freud, 1894).

При неврозе тревоги Фрейд (1895с), напротив, не находит ничего подобного. И здесь он подчеркивает значение унаследованной конституции, но тут она имеет иной акцент. Вместо «способности к конверсии» он обнаруживает при неврозе тревоги «отчуждение соматики от психики», ведущее к тому, что вместо «психического содержания, с помощью которого соматическое возбуждение дифференцируется и артикулируется, на первый план выступает недифференцированная тревога», не допускающая, с точки зрения Фрейда, «психической разгрузки».

Изучение тревоги в рамках последних работ по психологии Я позволило обнаружить ее психическое происхождение и психодинамику «отчуждения соматики от психики» и показать, что эта форма отчуждения не задана генетически, а является психодинамически понятным результатом патогенных межличностных процессов и, следовательно, доступна коррекции с помощью адекватных психоаналитических методов.