От концепции эквивалентов к «вегетативному неврозу»

Подлинным основателем современной психосоматической медицины по праву является Франц Александер. Мартин Гротиан (1966) сказал однажды, что если Фрейд нарушил сон мира, то об Александере можно сказать, что он нарушил сон психиатров и психоаналитиков. При этом он имел в виду не только значительный вклад Александера в развитие «динамической психиатрии», то есть психиатрии на психоаналитической основе, но и его психосоматические исследования, благодаря которым психоаналитический институт в Чикаго под его руководством надолго стал научным центром нового направления. Александер в 1939 году вместе со своими сотрудниками основал журнал «Psychosomatic Medicine», создав тем самым необходимый форум для психосоматических исследований.

В то время как Феликс Дейч развивал свою концепцию соматического языка на пути расширения модели конверсии, Александер в своих исследованиях предложил противоположный путь. Он настаивает как раз на систематическом различении конверсионных феноменов от органических нарушений психосоматических заболеваний, понимаемых им как «вегетативные неврозы». Разделение обеих групп симптомов он обосновывает как психодинамически, так и физиологически.

Конверсионный симптом, утверждает он, представляет собой символическое выражение эмоционально нагруженного психологического содержания, попытку сброса эмоционального напряжения. Он разыгрывается на уровнях сенсорной перцепции и произвольной мускулатуры, первичной функцией которых является выражение и снятие эмоциональных напряжений (Alexander, 1950).

Принципиально иным является «вегетативный невроз». Это, как утверждает Александер, как раз не попытка «выразить эмоцию», а скорее «физиологическая реакция вегетативных органов на стойкие или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния». Александер иллюстрирует это ссылкой на то, что «повышение артериального давления... под действием гнева» не сбрасывает аффект, а является «физиологическим компонентом целостного феномена гнева». Точно так же «повышенная желудочная секреция под влиянием чувственно опосредованной потребности в пище представляет собой не выражение или сброс этих чувств», а следствие «адаптивной подготовки желудка к усвоению пищи». Общность конверсионного симптома и вегетативного невроза состоит лишь в том, что «оба являются реакциями на психологические раздражители». Психодинамически же и физиологически они «в корне различны» (Alexander, 1950).

Физиологически разница заключается в том, что истерические феномены локализуются в «произвольной моторике и сенсорной перцепции», в то время как связанные с «вегетативным неврозом» органические симптомы затрагивают органы, управляемые вегетативной нервной системой, «не обладающей прямой связью с мыслительными процессами». Психодинамически разница состоит в том, что при конверсионной истерии «эмоционально нагруженное» психическое содержание за счет психического механизма вытеснения не получает своего выражения или не отреагируется в действии, проявляясь и отреагируясь лишь символически, в симптоме. Соматика является здесь, так сказать, инструментом психического действия.

При вегетативном неврозе, напротив, органический симптом не-служит символическим выражением и отреагированием психического содержания, а является «физиологическим компонентом» эмоционального состояния. Органические изменения, повышение давления, повышенная желудочная секреция и т. д. являются не феноменами выражения или отреагирования, а «изменениями, сопровождающими» (concomitant changes) эмоциональное состояние. Органический симптом поэтому в этом случае не является результатом психического процесса. Связь между психологическим стимулом и органическим процессом «не является психологической». Поэтому органический процесс сам по себе «не имеет психологического значения и не может интерпретироваться и вербализоваться с помощью психологических понятий в противоположность истерическим конверсионным симптомам, имеющим свое определенное содержание» (Alexander, 1954).

Несмотря на то, что проведенное Александером принципиальное разделение обеих групп симптомов по их физиологической основе в какой-то мере утратило свое значение после обнаружения того, что и при истерической конверсии автономная нервная система может оказаться затронутой, психодинамическое отделение конверсионных симптомов от «вегетативного невроза» было крайне важным для дальнейшего развития психосоматической теории. И хотя своей концепцией отличного от конверсии вегетативного невроза» Александер всего лишь повторяет предпринятое Фрейдом разделение истерической конверсии и органической симптоматики так называемых актуальных неврозов (тем более что симптоматика, которую имеет в виду Фрейд, соответствует описываемой Александером), позиции Александера и Фрейда диаметрально противоположны.

В то время как Фрейд предполагает, что в основе органических расстройств актуального невроза лежит соматически фундированный недифференцированный инстинкт, исследование которого недоступно психологическим методам и более адекватно может быть проведено «медико-биологическими» методами, Александер полагает, что доступ к пониманию и лечению вегетативного невроза может открыть именно психодинамическое изучение эмоциональных состояний.

Исходя из концепции Кэнона (1920), изучавшего вегетативно регулируемые механизмы адаптации в экстремальных ситуациях, физиологические процессы, сопровождающие «эмоциональные состояния», - это адаптивные изменения, которые подготавливают организм для борьбы и бегства, это «переход от мирной экономики к военной». В то время как в «мирной экономике» преобладают анаболические процессы, в «военной» доминируют катаболические, дающие возможность действовать мгновенно в экстремальной ситуации (Alexander, 1950). На основе этой концепции он сформулировал «общую динамическую формулу» генеза психосоматических заболеваний: «При вытеснении определенных импульсов или торможении их адекватного выражения в межличностных отношениях развивается хроническое эмоциональное напряжение, оказывающее постоянное влияние на определенные вегетативные функции» (Alexander, 1954).

Он различает две формы невротических расстройств вегетативных функций, ведущих к нарушению «гармонии между внешней ситуацией и внутренними вегетативными процессами»:

Торможение или вытеснение ставших автономными враждебных побуждений, ведущее к мобилизации вегетативных процессов для последующей агрессии, притом, что никаких действий не происходит.

«Вегетативное отступление», которым более широкая группа невротиков реагирует на возникающую необходимость концентрированных усилий, направленных на самосохранение.

В обоих случаях вместо взаимодействия с окружающим миром возникает аутопластическое изменение. Александер указывает на то, что это актуально для невроза, который всегда заключается в «отступлении от действия, в подмене действия аутопластическими процессами».

Но в то время как при психоневрозах без соматических симптомов моторная деятельность заменяется психологической, при вегетоневрозах эмоциональное напряжение, связанное с подготовкой к невыполняемому действию, вызывает хронические внутренние вегетативные изменения. Александер дает этому прежде всего физиологическое объяснение. При чисто психическом заболевании в ЦНС не нарушены функции контроля отношений с внешним миром. При вегетативных неврозах, напротив, происходит расстройство разделения функций нервной системы, то есть наступает или хроническая гиперактивность симпатической нервной системы, приобретающая патогенность в силу отсутствия двигательного отреагирования, или парасимпатическое перевозбуждение, ведущее к парадоксальным вегетативным реакциям организма на необходимость действовать. Так, например, больной с желудочно-кишечной симптоматикой готовит себя «к питанию вместо борьбы» (Alexander, 1950).

Очевидно, что так6ая физиологически дескриптивная классификация еще не отвечает на психодинамические вопросы о психических причинах генеза симптомов и не помогает разъяснить, почему в каждом отдельном случае возникает психическая или органическая симптоматика. Александер сам подчеркивает предварительный характер этого разделения. Все же на этой основе ему удалось создать классификацию психосоматических заболеваний.

Клинические картины эссенциальной гипертонии, сахарного диабета, ревматического артрита, тиреотоксикоза и группы цефалгий он объясняет постоянно поддерживаемой «вегетативной подготовкой к концентрированным усилиям». Клинические картины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта он объясняет «вегетативным отходом» от действия в силу необходимости «концентрированных усилий по самосохранению».

Его существенный вклад заключается, с моей точки зрения, в том, что он психодинамически исследует эмоциональные состояния, лежащие в основе органической патологии, развивая при этом концепцию «логики эмоций» (Alexander, 1934, 1935), оказавшуюся чрезвычайно плодотворной для понимания и изучения соматического языка. Александер нашел, что во всех психических процессах может наблюдаться взаимосвязь и противодействие психических тенденций, которые, вне зависимости от содержания психических процессов, могут различаться относительно их «фундаментального динамического качества» и «общего динамического направления».

В этом смысле он говорит о «векторном качестве» психических процессов, различая следующие три вектора (Alexander, 1935):

1. стремление к поглощению;

2. стремление к выделению;

3 стремление к удержанию.

Александер предполагает, что эти «векторы» в рамках объектных отношений могут становиться носителями как либидинозных, так и деструктивных импульсов, их полярность отражается в специфических «эмоциональных силлогизмах». Стремление к поглощению может, например, проявляться в потребности как что-то принять, так и что-то отнять. Стремление к выделению может проявиться как в потребности что-то дать, так и в желании что-то агрессивно выбросить. Стремление к удержанию может означать стремление что-то сохранить у себя, чтобы выстраивать свое Я, но может означать и утаивание чего-то от других.

Александер (1935) считает, что эти векторы не только обозначают психодинамические тенденции, но одновременно должны пониматься как основные принципы всех биологических процессов.

Он утверждает: «Я убежден, что это динамическое равновесие между тремя векторами приема, удаления и удержания управляется биологически и представляет фундаментальную динамику биологического процесса жизни. Эмоциональные силлогизмы, подобные приведенным выше, являются отражением в сознании этой фундаментальной биологической динамики, которая может быть понята и описана как психологическими, так и биологическими терминами».

С помощью этой концепции Александер стремился, пользуясь векторным анализом, определить «логику эмоций», лежащую в основе вегетативного невроза, или специфическую форму их нарушений, поначалу пренебрегая при этом связанными с эмоциями содержаниями представлений. Плодотворность этого подхода он смог проверить впервые на примере желудочно-кишечных расстройств (Alexander, 1934). Вместе со своими сотрудниками он разработал широкую исследовательскую программу, целью которой было изучение на основе «векторного анализа» специфической динамики конфликта, определяющей различные психосоматические заболевания, а также объективация психодинамическими формулами «эмоционального силлогизма» отдельных вариантов симптоматического поведения (Alexander, 1943, 1968).

Эти усилия намного превосходили попытки Фландерса Данбара (1954) установить корреляцию между дескриптивными «личностными профилями» и специфическими клиническими картинами. Александер стремился установить связь между специфическими бессознательными конфликтными ситуациями и отдельными формами вегетативного невроза.

Психодинамические и психосоматические концепции Александера были встречены резкой критикой. В особенности Вис (1961) в своей классической работе «Глубинно-психологические школы от истоков до современности» не оставил от них, так сказать, камня на камне. Он пренебрежительно причисляет Александера к «неоаналитическим бихевиористам и рефлексологам», упрекая его в том, что прежде всего он продолжает позитивизм Фрейда, что он понимает организм как «сложную машину» и психические процессы как «субъективные отражения... психологических процессов». К тому же психодинамические и психосоматические концепции Александера регрессивны, поскольку он рассматривает психические конфликты не как структурные, а как выражение противостояния отдельных инстинктов. Вис видит в этом, с одной стороны, отход к ранней теории Фрейда о полярных отношениях инстинкта самосохранения и сексуальных побуждений, определяющих собой все, происходящее в психике, с другой стороны, он видит в этом приближение к «психологии сознания», которая лишь отчасти диалектически использует полученные Фрейдом результаты. Благодаря Александеру психоанализ в США из психологии глубинных структур превратился в «диалектическую психологию эмоциональных сил и инстинктов». Он «пожертвовал революционными открытиями Фрейда... для рациональной, оптимистической культурной философии» (Wyss, 1961).

Утверждалось также, что систематическое разделение у Александера конверсионных симптомов и вегетативных неврозов является шагом назад, в сравнении с его более ранними концепциями, в которых на обращение инстинкта разрушения против себя (Alexander, 1927) возлагалась ответственность за генез органических заболеваний. В частности, де Бор (1965) предполагает, что эта теория содержит более широкое и верное представление о процессе конверсии, и говорит о ее выдающемся значении.

С моей точки зрения, критика Висом и де Бором решающего шага, сделанного Александером в своей концепции психодинамических векторов и вегетативного невроза, несправедлива. Этот шаг заключается в том, что взгляды Александера на происхождение и развитие вегетативного невроза выходят за рамки традиционной модели неврозов, эта концепция в большей степени соответствует специфической психодинамике психосоматических заболеваний. Он обосновывает этот шаг физиологически, а не психодинамически, делая органический субстрат вегетативной нервной системы основой своей дихотомии. В своем исследовании эмоциональных состояний, физиологические компоненты которых он распознает в органическом симптоматическом поведении, Александер сталкивается с ситуацией инфантильной зависимости, когда на рецептивные или агрессивные потребности ребенка неадекватно реагируют отвержением или потворствующей гиперпротекцией, вследствие чего возникает специфическая психодинамическая цепная реакция, вызывающая, с его точки зрения, органические заболевания.

Подчеркивая инфантильную зависимость и патогенную динамику, запускаемую неадекватным ответом на потребность ребенка в зависимости и его агрессивное стремление к самостоятельности, он приходит к важному смещению акцентов, в сравнении с традиционной моделью. Вместо конфликта между интрапсихическими инстанциями выступает межличностная ситуация раннего детства, конфликтное нарушение которой из-за неадекватного поведения родителей имеет первостепенное значение в этиологии, в то время как ставшая патологической интрапсихическая динамика, ответственная за процесс развития симптомов, представляется реактивной.

Впрочем, уже Фрейд в своем так называемом «Эскизе психологии» говорил о значении инфантильной беспомощности и указывал на то, что сброс напряжения, сопровождающего неудовлетворенную потребность, происходит сначала путем «внутреннего изменения (выражения эмоций, крика, сосудистых реакций)», а специфическое действие, необходимое для изменений во внешнем мире, приносящих освобождение, может произойти лишь с «чужой помощью». Это становится возможным потому, что сброс напряжения путем внутренних изменений обращает внимание родителя на состояние ребенка. Он добавляет: «Этот путь сброса приобретает таким образом в высшей степени важную вторичную функцию взаимопонимания». Переживание высвобождения, появлению которого способствовала помощь извне, имеет, по утверждению Фрейда, глубочайшие последствия для функционального развития индивидуума, оно дает возможность возникновения представлений о желаниях, становящихся основой всего психического развития.

Указание на раннюю работу Фрейда дается здесь в связи с концепцией Александера не только потому, что оба подчеркивают значение инфантильной зависимости и изначальной беспомощности человека. Параллель возникает и в том, что Александер, как и молодой Фрейд, пытается согласовать свои психодинамические концепции с результатами прогресса нейрофизиологии и эндокринологии, в особенности с системно-теоретическими работами Бернарда (1855) и Кэнона (1920, 1932).)

В ходе этой работы Александер, во многом благодаря использованию биологической терминологии, действительно подверг существенной ревизии раздел о психической структуре в классическом учении о неврозах, стремясь поставить теоретические конструкции психоаналитического учения о неврозах на биологическую основу. Вис (1961), безусловно, прав, когда говорит об Александере, что «трудно определить его место- в психоанализе». Это справедливо, лишь если психоанализ приравнивать к теории неврозов. Теоретические работы Александера следует понимать как реконструкцию теории, необходимую в силу того, что практика психоанализа вышла далеко за пределы невротических заболеваний благодаря практическому развитию динамической психиатрии и психоаналитической психосоматики.

В этой связи сознательный отказ Александера от строгой академической однозначности своих концепций в сфере понятийного аппарата традиционного учения о неврозах представляется прогрессивным и конструктивным. Это относится прежде всего к его концепции психодинамических векторов, продемонстрировавшей свою огромную эвристическую ценность лишь в рамках новейших психоаналитических исследований психологии Я.

Концепция «векторов», которые он понимает и как динамические силы биологических структур организма, и как психодинамические тенденции переживаний и поведения, позволяет ему понять суть симптомов вегетативного невроза как симптоматическое поведение и определить ее в ставших классическими основных психодинамических формулах. Астматик, например, следует бессознательному «эмоциональному силлогизму»: «Я не могу любить, так как это означало бы, что я теряю любовь своей матери» (French, Alexander etal., 1941). Переживания и поведение гиперактивного язвенника определяется бессознательной формулой: «Я не хочу что-либо принимать или брать, я активен, честолюбив и успешен, у меня нет никакого желания стать пассивным и зависимым» (Alexander, 1934).

С другой стороны, концепция векторов дает возможность систематического дополнения психодинамического исследования психофизиологией, которая может исследовать физиологические компоненты эмоциональных состояний. Поэтому для Александера психобиологическое исследование не противостоит психоаналитической психосоматике, оно скорее в состоянии дополнить ее в отдельных аспектах. Таким образом, Александеру удалось создать основу междисциплинарного подхода к психосоматическому исследованию, поскольку он сам видел групповую работу единственно возможной формой исследования.

Александер своими концепциями способствовал возникновению психоаналитически ориентированного психобиологического исследования, во многом укрепив его основы. Наиболеее известными стали исследования Мирски (Mirsky, 1958) и его сотрудников. При исследовании призывников, у которых была обнаружена желудочная гиперсекреция, психодинамическое изучение выявило психосоматическую реакцию на стрессовую ситуацию, и Мирски удалось с 70 %-ной точностью предсказать последующее возникновение язвы желудка.

Следует все же отметить, что Александеру не удалось создать удовлетворительную психодинамическую теорию возникновения «нарушения рабочего разделения нервной системы», которая физиологически описывала бы вегетативные неврозы и в которой мы узнаем упоминавшееся Фрейдом (1895с) «отчуждение психики и соматики». Хотя он подчеркивает этиологическое значение межличностных ситуаций, делая инфантильную зависимость базисной категорией своей концепции, и хотя Александер выделяет в бессознательной потребности зависимости и реактивного «нарциссического протеста» интерперсональное направление психодинамических векторов, определяющих симптоматическое поведение, в построении своей теории, в конечном счете, он всегда основывается на изолированной психобиологической системе индивидуального организма. Так, проблема развития Я и объектных отношений в рамках его концепции предстает прежде всего как биопсихологическая проблема роста и воспроизводства. «Каковы же биологические отношения между прегенитальными тенденциями, фокусирующимися вокруг процесса роста с одной стороны, и генитальными тенденциями, фокусирующимися вокруг воспроизводства, - с другой? Я бился над этой проблемой с начала моего изучения психоанализа. Я пытался соотнести фундаментальные психологические тенденции с основными процессами жизни» (Alexander, 1940).

Но именно биопсихологическая постановка вопроса дала возможность Александеру сделать решающий шаг в концепции вегетативного невроза: вместо интрапсихического конфликта классического невроза на первый план выступил конфликт между развивающимся психобиологическим организмом и окружающей средой. Поэтому «регресс» теории Александера о психоаналитической структуре личности не является возвратом к достигнутому уже в рамках традиционного учения о неврозах дифференцированию психического аппарата. С моей точки зрения, теоретические труды Александера должны рассматриваться как попытка соответствовать клиническому опыту психоаналитической терапии и как исследования, распространенные на область психиатрии и психосоматики. Можно сказать, что психодинамическая концепция Александера о динамических векторах, определяющих процессы роста и репродукции, получила неожиданное подтверждение в свете современного психоаналитического изучения развития Я и креативности в обстановке группы. Поэтому она позволяет рассматривать его отход от традиционного учения о неврозах не как шаг к его упрощению, а как чрезвычайно плодотворный и обогащающий вклад в расширение и дифференцирование психоанализа в целом.