Диагностика проходимости маточных труб

Проходимость маточных труб можно определить, наблюдая за накоплением жидкости в параовариальных областях и позадиматочном пространстве спустя 3-5 минут после начала инстилляции. При ЦДК отмечается турбулентный ток жидкости, совпадающий по времени с введением контраста. Для достоверной регистрации двухсторонней проходимости необходимо введение 15-30 мл раствора. На конечный результат исследования не влияют акустические качества применяемых контрастных средств, однако, если в малом тазу перед началом инстилляции имеется перитонеальная жидкость, наличие которой является вариантом нормы для периовуляторного периода, то предпочтительнее использование гиперэхогенного контраста, который лучше определяется на фоне анэхогенного перитонеального транссудата.

В случае непроходимости маточной трубы, особенно в ампулярном или фимбриальном отделах, возникает гидросальпинкс выше уровня окклюзии. Он представляет собой образование цилиндрической или ретортообразной формы, имеющее четкие границы. Если применяли анэхогенную жидкость, то в просвете окклюзированной трубы в некоторых случаях можно визуализировать внутритубарные спайки, аналогичные внутриматочным синехиям. Использование гиперэхогенного контраста не помогает в выявлении низкой обструкции, так как труба, заполненная такой жидкостью, может не дифференцироваться среди петель кишечника. В тех случаях, когда имеется непроходимость в интерстициальном отделе, то применение гиперэхогенного контраста позволяет выявить уровень окклюзии в отличие от анэхогенного контраста. Отсутствие дополнительного расширения полости матки и появление свободной жидкости в малом тазу дает основание диагностировать одностороннюю непроходимость.

При двухсторонней непроходимости на уровне интерстициальных отделов происходит возрастающее расширение полости матки и отмечается болезненность при введении контрастной жидкости, что требует приостановления дальнейшей инстилляции. Если нет нарушения техники проведения манипуляции, введено не более 5-7 мл жидкости, а через 15-20 минут полость матки не опорожняется, то констатируют двухстороннюю непроходимость в интерстициальных отделах [моя дис].

Таким образом, проведение ЭхоГСС с применением гиперэхогенных контрастов позволяет фрагментарно визуализировать все отделы маточных труб в отличие от ЭхоГСС с использованием анэхогенных контрастов, при которой определять просвет проходимых маточных труб практически невозможно. В ходе проведения ЭхоГСС можно использовать как анэхогенные (фурациллин, физиологический раствор, дистиллированная вода, 0,25% раствор новокаина), так и гиперэхогенные (Эховист-200 и Левовист) ультразвуковые контрасты.

Метод «двойного контрастирования» позволяет оценить состояние полости матки с использованием анэхогенных контрастов, а проходимости маточных труб - с гиперэхогенными.

Следует начинать исследование с анэхогенного контраста для выявления внутриматочной патологии. После этого дополнительно вводят 15 мл Эховиста-200 или Левовиста, приготовленного непосредственно перед инстилляцией, так как процесс разведения препарата и тепло вызывают растворение микропузырьков, лежащих в основе гиперэхогенного акустического эффекта. Кроме этого малый просвет иглы и избыточное давление на поршень шприца также приводит к растворению пузырьков, что превратит контраст в анэхогенный.

Галактоза не вызывает аллергических реакций, однако, гиперэхогенные контрасты не следует применять для лиц с галактоземией.

После фрагментарной визуализизации внутритубарного потока (с применением допплерографии или без нее) констатируют поступление гиперэхогенного контраста в полость малого таза.

Практика показывает, что если гидросальпинкс образовывается во время введения анэхогенного раствора без признаков наличия свободной жидкости в малом тазу, или если есть четкое излитие, указывающее на проходимость труб, то в дальнейших инфузиях какого-либо контраста необходимости нет. Подобное сочетание контрастирующих растворов позволяет максимально использовать достоинства каждого вида контраста и экономично расходовать дорогостоящий препарат Эховист-200 или Левовист, время действия которых после приготовления раствора, готового к применению, исчисляется минутами.

 

Диагностика перитонеальных спаек

При проходимых маточных трубах и излитии жидкости в полость малого таза на анэхогенном фоне возможно визуализировать перитонеальные спайки, которые могут влиять на перистальтическую активность труб. Визуализация внутритубарных спаек на фоне образования ятрогенного сактосальпинкса, тем более в сочетании с наличием перитубарных спаек, позволяет обоснованно проводить оперативное вмешательство.

Перитонеальные спайки имеют вид линейных гиперэхогенных структур различной толщины, соединяющих органы малого таза. Тонкие спайки органов малого таза визуализируются как паутиноподобные тяжи, пересекающие интраабдоминальную жидкость и совершающие медленные колебательные движения. При этом можно выделить трубы, матку и яичники, проверив их подвижность. Спайки, вызывающие неподвижность органов, косвенно оцениваются по динамике движений в зависимости от давления датчиком. Если орган неподвижен и не окружается жидкостью, возможно, он зафиксирован плотными спайками. Толстые спайки необходимо дифференцировать со связочным аппаратом матки и яичников, для чего прослеживают их на всем протяжении с определением места прикрепления.

Большое количество анэхогенного контраста позволяет обнаружить топографическое соотношение воронки маточной трубы и яичника. Значительное расстояние между органами может служить препятствием процесса оплодотворения.

Наличие фиксированных участков жидкости, ток контраста в просвете трубы без четкого определения излития, неподвижные и далеко расположенные друг от друга яичники и трубы, а также перитонеальные спайки считаются патологией, несмотря на анатомическую проходимость маточных труб.

Создание искусственного асцита для обнаружения перитонеальных спаек по нашим наблюдениям требует 50-150 мл анэхогенной жидкости.

Следует отметить, что ЭхоГСС практически безболезненна, особенно у пациенток с проходимыми трубами, однако 20% предъявляют жалобы на болезненные ощущения, среди которых сильные боли отмечаются у 4,0% женщин [Озерская И.А. Контрастная эхогистеросальпингоскопия в диагностике трубно-маточного фактора бесплодия. Дисс… к.м.н. М., 1999, с.32-52]. Как правило, это связано с частичной или полной окклюзией маточных труб, аномалиями развития матки, половым инфантилизмом, внутритубарными и перитонеальными спайками.