И.А. Озерская, М.И. Агеева, В.В. Митьков

И.А. Озерская, М.И. Агеева, В.В. Митьков

 

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИЯ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 

Москва – 2010 г.

 

АННОТАЦИЯ

В пособии для врачей описана методика проведения эхогистеросальпингокопии с целью оценки формы полости матки, наличия внутриматочной патологии, проходимости фаллопиевых труб и диагностики спаечного процесса малого таза. Эхогистеросальпингоскопия применяется при обследовании женщин с бесплодием различного генеза, а также с заболеваниями эндометрия и миометрия перед проведением инвазивных вмешательств.

Пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов.

Пособие для врачей составлено сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России: зав. отделением УЗД Клинико-диагностического центра 4 г. Москвы, докт. мед. наук, проф. Озерская И.А., проф. кафедры, докт. мед. наук Агеева М.И., проф. заведующий кафедрой, профессор, докт. мед. наук Митьков В.В.

 

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тенденцию к возрастанию. Изучая причины женского бесплодия, специалисты пришли к выводу, что наибольший удельный вес занимает трубное бесплодие. Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой, составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным и 48,2-73,1% у женщин со вторичным бесплодием [Т.Я.Пшеничникова, 1991].

Половая активность, менструации, аборты, роды и послеродовый период предрасполагают к проникновению в половые органы инфекции из окружающей среды. Кроме того, возможно поступление инфекции из других органов - легких, желудочно-кишечного тракта, почек и печени, как по кровеносным и лимфатическим сосудам, так и путем переноса инфицированной перитонеальной жидкости в концевые отделы маточных труб. При наличии очаговых гнойных поражений любого органа возможны метастазы в половые органы. Подобная множественность источников инфекции предрасполагает к частому развитию воспалительных заболеваний половых органов и воздействию большого количества инфекционных агентов.

Значение поствоспалительных изменений различных отделов женских половых органов неоднозначно. Так, хронические воспалительные процессы в нижних отделах (вульве, влагалище и шейке матки) редко являются причиной бесплодия, по-видимому, в связи с тем, что возникающие в них изменения вынуждают пациентку рано обратиться к врачу, эти органы доступны визуализации, в связи с чем эти заболевания относительно легко излечиваются. Диагностика и лечение сальпингита и его осложнений остается одним из самым сложных воспалительных процессов женских половых органов, на что указывает большое количество публикаций зарубежных и отечественных гинекологов.

Преимущественное поражение ампулярных отделов фаллопиевых труб описано при всех видах сальпингитов специфической и неспецифической этиологии, даже в эксперименте [Беляендир Э.Я. и др., 1983]. Согласно классическим представлениям, это является защитным механизмом, предохраняющим распространение инфекции при восходящем и нисходящем сальпингите. Так, при восходящей инфекции поражение ампулярных отделов и их быстрое закрытие препятствуют развитию пельвиоперитонита, тогда как при нисходящей инфекции поражение этих отделов маточных труб препятствует распространению инфекции на остальные отделы труб и матку [Бодяжина В.И., 1978].

Особенности кровоснабжения ампулярных отделов труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также преобладание реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно к инфекционным агентам, обусловливают преимущественное поражение этих отделов при всех видах инфицирования независимо от типа инфекции и путей ее попадания в трубы. Выраженный воспалительный процесс именно в этих отделах труб с последующим слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия и рубцеванием приводит к грубым анатомическим изменениям труб по типу мешотчатых воспалительных псевдоопухолей - сактосальпинксов. При сактосальпинксе меняется соотношение реснитчатого и секреторного эпителия в сторону увеличения количества секреторных клеток, которые продолжают функционировать в условиях ограниченного пространства. При этом как бы возникает порочный круг: накопление жидкости в замкнутой полости маточной трубы приводит к повышению давления и прогрессирующей атрофии реснитчатых клеток и еще большему накоплению воспалительного экссудата, что вновь оказывает отрицательное влияние на оставшиеся реснитчатые клетки. При длительном существовании сактосальпинкса реснитчатые клетки погибают, и прогноз излеченности и восстановления функции трубы становится чрезвычайно сомнительным.

По сводным данным ВОЗ, полная окклюзия маточных труб обнаружена у 14,2% обследованных, причем поствоспалительные изменения труб, не приводящие к полной окклюзии, диагностированы у 9,2% обследованных [Rowe,1987]. Эти цифры свидетельствуют о том, что более чем у 20% пациенток с бесплодием имеются выраженные анатомические изменения фаллопиевых труб.

По данным Г.Г.Нажимовой частота поствоспалительных изменений маточных труб среди длительно и безуспешно леченых пациенток с регулярным менструальным циклом составила 49% [Нажимова Г.Г. и др., 1988].

Аборт является одной из частых причин последующих воспалительных заболеваний органов малого таза. Если после одного аборта эти осложнения возникают у 16% женщин, то после трех и более – 100% [Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А. и др., Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). Триада-Х, М., 2003, с.5-10]. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусстве6нным абортом была прервана первая беременность [Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г. Здоровье российских женщин: репродуктивные аспекты //ВЦИОМ. Экономические и социальные перемены: мониторинг общественного мнения. М., 1997, №3, с.47-50].

Последствием генитальных и экстрагенитальных воспалительных процессов в малом тазу является спаечный процесс, приводящий к нарушению сократительной способности маточных труб, что влияет на транспортную функцию, способствующую наступлению трубной беременности. Кроме этого нарушение топографического соотношения ампулярного отдела трубы и яичника вследствие спаечного процесса может быть причиной бесплодия.

В связи с этим вопрос диагностики трубно-перитонеального бесплодия является одним из важнейших среди проблем репродукции.

Оценка проходимости маточных труб очень важна, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуются. Из инвазивных методов наиболее широкое распространение получила лапароскопическая хромотубоскопия, а для определения патологии полости матки - гистероскопия. Среди неинвазивных методик - рентгеноконтрастная гистеросальпингография, применение которой, однако, нежелательно из-за лучевой нагрузки на органы репрдуктивной системы.

В последнее время в некоторых лечебных учреждениях нашей страны начал применяется метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии (эхогистеросальпингоскопии). Термин “эхогистеросальпинго скопия ” является более предпочтительным, чем “эхогистеросальпинго графия ”, т.к. более точно отражает процесс динамического наблюдения.

Катетеры

Для того, чтобы обеспечить атравматичность и удобства манипуляций трансвагинальным ультразвуковым датчиком в малом тазу, катетеры должны быть гибкими и длиной не менее 25 см. Для достижения адекватного растяжения полости матки необходим баллонный катетер, представляющий собой пластиковую трубку диаметром 2 мм с проводником, у которой на расстоянии 5-7 см от конца имеется 3-х миллилитровый латексный баллон для создания обтурации цервикального канала. Применение данного вида катетера обеспечивает оптимальную визуализацию полости матки и наличия внутриматочной патологии, а также процесс истечения жидкости из каждой маточной трубы. Однако, относительно высокая стоимость (25-28 дол. США) может ограничивать применение этого типа катетера.

Катетер типа registor (Франция), стоимость которого 10-14 дол. США, состоит из колпачка, который надевается на шейку матки и системы, позволяющей создать отрицательное давление между шейкой и колпачком для предотвращения истечения жидкости. В центре колпачка имеется выдвигающийся катетер, который вводится в полость матки. Недостатком этого типа катетера является затруднение его применения у женщин с деформацией шейки матки, а также при использовании трансвагинального датчика.

Контрастные растворы

Ультразвуковые контрасты делятся на анэхогенные и гиперэхогенные.

К анэхогенным контрастным веществам относятся стерильный раствор фурациллина (1:5000), физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина, дистиллированная вода. Акустические свойства всех перечисленных средств идентичные, поэтому рекомендуется использовать раствор фурациллина в связи с его антисептическии действием.

Гиперэхогенные контрастные диагностические средства Эховист-200 и Левовист разработаны фирмой Шеринг АГ для улучшения изображения при проведении ультразвуковых исследований.

Эховист-200 представляет собой суспензию микроионизированной D-галактозы в концентрации 20 мг/мл в 20% растворе D-галактозы. При суспензировании гранул эховиста (состоящих из микрочастиц D-галактозы) в 20% растворе D-галактозы воздух адсорбируется на поверхности микрочастиц и высвобождается в виде микропузырьков после введения суспензии в полость матки.

Механизм контрастирующего действия Эховиста-200 основан на способности акустически активных микропузырьков газа усиливать амплитуду отраженного ультразвукового сигнала. Эти свойства Эховиста-200 способствуют повышению контрастности изображения.

Будучи веществом природного происхождения, входящим в состав пищевых продуктов (например, молоко), D-галактоза в исмпользуемой дозе не оказывает отрицательного влияния на организм. D-галактоза относится к нетоксичным веществам. Она не обладает тератогенным, эмбриотоксическим, мутагенным и канцерогенным действием. В организме D-галактоза быстро метаболизируется.

Гиперэхогенный ультразвуковой контраст Левовист, основу которого вместо D- представляет L-галактоза с небольшим количеством пальмитиновой кислоты в оболочке гранул. Акустические свойства у этого препарата идентичны Эховисту-200.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРОТОКОЛ

И.А. Озерская, М.И. Агеева, В.В. Митьков

 

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИЯ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 

Москва – 2010 г.

 

АННОТАЦИЯ

В пособии для врачей описана методика проведения эхогистеросальпингокопии с целью оценки формы полости матки, наличия внутриматочной патологии, проходимости фаллопиевых труб и диагностики спаечного процесса малого таза. Эхогистеросальпингоскопия применяется при обследовании женщин с бесплодием различного генеза, а также с заболеваниями эндометрия и миометрия перед проведением инвазивных вмешательств.

Пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов.

Пособие для врачей составлено сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России: зав. отделением УЗД Клинико-диагностического центра 4 г. Москвы, докт. мед. наук, проф. Озерская И.А., проф. кафедры, докт. мед. наук Агеева М.И., проф. заведующий кафедрой, профессор, докт. мед. наук Митьков В.В.

 

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тенденцию к возрастанию. Изучая причины женского бесплодия, специалисты пришли к выводу, что наибольший удельный вес занимает трубное бесплодие. Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой, составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным и 48,2-73,1% у женщин со вторичным бесплодием [Т.Я.Пшеничникова, 1991].

Половая активность, менструации, аборты, роды и послеродовый период предрасполагают к проникновению в половые органы инфекции из окружающей среды. Кроме того, возможно поступление инфекции из других органов - легких, желудочно-кишечного тракта, почек и печени, как по кровеносным и лимфатическим сосудам, так и путем переноса инфицированной перитонеальной жидкости в концевые отделы маточных труб. При наличии очаговых гнойных поражений любого органа возможны метастазы в половые органы. Подобная множественность источников инфекции предрасполагает к частому развитию воспалительных заболеваний половых органов и воздействию большого количества инфекционных агентов.

Значение поствоспалительных изменений различных отделов женских половых органов неоднозначно. Так, хронические воспалительные процессы в нижних отделах (вульве, влагалище и шейке матки) редко являются причиной бесплодия, по-видимому, в связи с тем, что возникающие в них изменения вынуждают пациентку рано обратиться к врачу, эти органы доступны визуализации, в связи с чем эти заболевания относительно легко излечиваются. Диагностика и лечение сальпингита и его осложнений остается одним из самым сложных воспалительных процессов женских половых органов, на что указывает большое количество публикаций зарубежных и отечественных гинекологов.

Преимущественное поражение ампулярных отделов фаллопиевых труб описано при всех видах сальпингитов специфической и неспецифической этиологии, даже в эксперименте [Беляендир Э.Я. и др., 1983]. Согласно классическим представлениям, это является защитным механизмом, предохраняющим распространение инфекции при восходящем и нисходящем сальпингите. Так, при восходящей инфекции поражение ампулярных отделов и их быстрое закрытие препятствуют развитию пельвиоперитонита, тогда как при нисходящей инфекции поражение этих отделов маточных труб препятствует распространению инфекции на остальные отделы труб и матку [Бодяжина В.И., 1978].

Особенности кровоснабжения ампулярных отделов труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также преобладание реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно к инфекционным агентам, обусловливают преимущественное поражение этих отделов при всех видах инфицирования независимо от типа инфекции и путей ее попадания в трубы. Выраженный воспалительный процесс именно в этих отделах труб с последующим слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия и рубцеванием приводит к грубым анатомическим изменениям труб по типу мешотчатых воспалительных псевдоопухолей - сактосальпинксов. При сактосальпинксе меняется соотношение реснитчатого и секреторного эпителия в сторону увеличения количества секреторных клеток, которые продолжают функционировать в условиях ограниченного пространства. При этом как бы возникает порочный круг: накопление жидкости в замкнутой полости маточной трубы приводит к повышению давления и прогрессирующей атрофии реснитчатых клеток и еще большему накоплению воспалительного экссудата, что вновь оказывает отрицательное влияние на оставшиеся реснитчатые клетки. При длительном существовании сактосальпинкса реснитчатые клетки погибают, и прогноз излеченности и восстановления функции трубы становится чрезвычайно сомнительным.

По сводным данным ВОЗ, полная окклюзия маточных труб обнаружена у 14,2% обследованных, причем поствоспалительные изменения труб, не приводящие к полной окклюзии, диагностированы у 9,2% обследованных [Rowe,1987]. Эти цифры свидетельствуют о том, что более чем у 20% пациенток с бесплодием имеются выраженные анатомические изменения фаллопиевых труб.

По данным Г.Г.Нажимовой частота поствоспалительных изменений маточных труб среди длительно и безуспешно леченых пациенток с регулярным менструальным циклом составила 49% [Нажимова Г.Г. и др., 1988].

Аборт является одной из частых причин последующих воспалительных заболеваний органов малого таза. Если после одного аборта эти осложнения возникают у 16% женщин, то после трех и более – 100% [Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А. и др., Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). Триада-Х, М., 2003, с.5-10]. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусстве6нным абортом была прервана первая беременность [Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г. Здоровье российских женщин: репродуктивные аспекты //ВЦИОМ. Экономические и социальные перемены: мониторинг общественного мнения. М., 1997, №3, с.47-50].

Последствием генитальных и экстрагенитальных воспалительных процессов в малом тазу является спаечный процесс, приводящий к нарушению сократительной способности маточных труб, что влияет на транспортную функцию, способствующую наступлению трубной беременности. Кроме этого нарушение топографического соотношения ампулярного отдела трубы и яичника вследствие спаечного процесса может быть причиной бесплодия.

В связи с этим вопрос диагностики трубно-перитонеального бесплодия является одним из важнейших среди проблем репродукции.

Оценка проходимости маточных труб очень важна, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуются. Из инвазивных методов наиболее широкое распространение получила лапароскопическая хромотубоскопия, а для определения патологии полости матки - гистероскопия. Среди неинвазивных методик - рентгеноконтрастная гистеросальпингография, применение которой, однако, нежелательно из-за лучевой нагрузки на органы репрдуктивной системы.

В последнее время в некоторых лечебных учреждениях нашей страны начал применяется метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии (эхогистеросальпингоскопии). Термин “эхогистеросальпинго скопия ” является более предпочтительным, чем “эхогистеросальпинго графия ”, т.к. более точно отражает процесс динамического наблюдения.