Глава І. Общие сведения о механизмах развития и клинических проявлениях целиакии

ВВЕДЕНИЕ

Оптимальное питание - самое главное условие формирования здоровья ребенка и вырастающего из него взрослого. Вся совокупность эссенциальных и энергетических веществ, заключенная в продуктах питания, трансформируется в структуры тканей и органов развивающегося организма, создавая условия для сохранения жизни, устойчивых процессов роста, успешной адаптации к окружающей среде. Питание - это мощная и высокоорганизованная биологическая система, способная управлять ростом ребенка, влиять на качество и характер его развития. С пищей к ребенку приходит здоровье, однако с ней же могут приходить и болезни. Это означает, что в зависимости от условий питание может принимать характер либо фактора антириска, снижающего вероятность возникновения заболеваний, либо фактора риска, способного приводить к многочисленным патологическим состояниям. Изучение патогенеза различных заболеваний привело к выводу, что механизмы развития многих из них связаны с нарушением питания. Алиментарно-зависимыми оказалось боль­шинство хронических заболеваний и, прежде всего, неинфекционных болезней пищева­рительной системы. Особенное внимание в этой группе болезней привлекает патология, характеризующаяся нарушением расщепления, всасывания и транспорта пищевых веществ – синдром мальабсорбции. Классическим примером нарушенного кишечного всасывания является целиакия (глютеновая энтеропатия, код МКБ Х – К 90.0).

 

ІІІ.3. Профилактика и коррекция пищевых дефицитов, развивающихся на безглютеновых диетах.

 

Специфические изменения в кишечнике и трудности, возникающие при организации безглютеновых диет, значительно повышают риск развития пищевых дефицитов, особенно касающихся витаминов (В1, В2, В6, РР, пантотеновая к-та) и минеральных веществ (кальций, магний, селен). Для их профилактики и ликвидации необходимо постоянно следить за достаточным поступлением продуктов, особенно богатых этими веществами. Растительные и животные продукты, разрешенные на безглютеновой диете и являющиеся концентраторами витаминов, представлены в табл.1 Приложения 6. Если эти меры окажутся недостаточными, то возможно использовать концентраты витаминизированных напитков, сироп шиповника, фитоосновы, содержащие концентрированные натуральные соки и экстракты лекарственных растений, поливитаминные премиксы (730/4), увеличивать витаминную ценность продуктов самостоятельно (Приложение 6). При использовании поливитаминных препаратов необходимо следить, чтобы в состав их оболочек не входил глютен.

Другая группа пищевых дефицитов связана с минеральными веществами. Пищевые источники минеральных веществ, наиболее актуальных для больных с целиакией, представлены в табл. 2. Приложения 6. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к медикаментозной коррекции, например, препаратами кальция и витамина Д3 на безглютеново-безмолочной диете.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов А.А., Боровик Т.Э., Ролславцева Е.А. и др. Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью. Пособие для врачей. – М. 2005, 87 с.
2. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.3.2.1078-01. Минздрав России, Москва, 2002, 164 с.
3. Глютеновая энтеропатия // В кн.: Парфенов А.И. Энтерология. М., «Триада-Х», 2002; с. 380-399.
4. Диетотерапия при синдроме мальабсорбции у детей раннего возраста. Пособие для врачей // МЗ РФ, НЦЗД РАМН; Москва, 2000, 28 с.
5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Лактазная недостаточность у детей. Вопросы современной педиатрии, 2002, т. 1 № 4, с. 57-61.
6. Лабораторная диагностика целиакии (Методические рекомендации).// Составители: Эммануэль В.П., Вохмянина Н.В. Ревнова М.О., Красногорский И.Н. - МЗ РФ, СП ГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2004, 28 с.
7. Мазанкова Г.Н. Вторичная дисахаридазная недостаточность у детей: клиника, диагностика, практика терапии. Практическое пособие для врачей. М., 2010, 13 с.
8. Мухина Ю.Г. Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии. 2003, т. 1 № 1, с. 50-56.
9. Нарушения всасывания углеводов. //В кн.: Парфенов А.И. Энтерология. М., «Триада-Х», 2002; с. 361-366.
10. Проект рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей (вариант 4). //Вопросы детской диетологии, 2004, т. 2, № 1,с. 92-99.
11. Ревнова М.О. Целиакия у детей. Учебно-методическое пособие.// СПб., 2001, 21 с.
12. Сборник методических рекомендаций по организации питания детей и подростков в учреждениях образования Санкт-Петербурга. 2-е изд., испр. – СПб.: Речь, 2010. – 800с.
13. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Каталог под ред. К.С. Ладодо, Г.Ю. Сажинова, Москва, 2000, 200 с.
14. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И. и др. Лактазная недостаточность и нейродиетология // Лечащий врач. – 2011, №1. – с.1-3
15. Химический состав пищевых российских продуктов питания: Справочник / Под ред. Скурихина И.М., Тутельяна В.А.-М.: ДеЛи принт, 2002. – 236 с.
16. Codex Alimentarius Commission. Draft revised standard for gluten-free foods (CX/NFSDU 98/4, July 1998).
17. Högberg L. Childhoood celiac disease. Clinical Aspects of Heredity, Diagnosis and Dietary Therapy // Linköping University Medical Dissertations No. 787, Faculty of health sciences, Linköpings University, Linköping and Norrköping, 2003, р. 51-58.
18. Thompson, T J Questionable foods and the gluten-free diet: survey of current recommendations // J. Am. Diet. Assoc. 2000 Apr; 100(4), р. 463-465.
19. Tribole E., Kupper C.; Pietzak М. Celiac sprue // N.Engl. J.Med. 2002 Aug 8; 347(6): 446-448.

 

ВВЕДЕНИЕ

Оптимальное питание - самое главное условие формирования здоровья ребенка и вырастающего из него взрослого. Вся совокупность эссенциальных и энергетических веществ, заключенная в продуктах питания, трансформируется в структуры тканей и органов развивающегося организма, создавая условия для сохранения жизни, устойчивых процессов роста, успешной адаптации к окружающей среде. Питание - это мощная и высокоорганизованная биологическая система, способная управлять ростом ребенка, влиять на качество и характер его развития. С пищей к ребенку приходит здоровье, однако с ней же могут приходить и болезни. Это означает, что в зависимости от условий питание может принимать характер либо фактора антириска, снижающего вероятность возникновения заболеваний, либо фактора риска, способного приводить к многочисленным патологическим состояниям. Изучение патогенеза различных заболеваний привело к выводу, что механизмы развития многих из них связаны с нарушением питания. Алиментарно-зависимыми оказалось боль­шинство хронических заболеваний и, прежде всего, неинфекционных болезней пищева­рительной системы. Особенное внимание в этой группе болезней привлекает патология, характеризующаяся нарушением расщепления, всасывания и транспорта пищевых веществ – синдром мальабсорбции. Классическим примером нарушенного кишечного всасывания является целиакия (глютеновая энтеропатия, код МКБ Х – К 90.0).

 

Глава І. Общие сведения о механизмах развития и клинических проявлениях целиакии

Целиакия - самое частое генетическое заболевание пищеварительной системы и наиболее распространенный вид мальабсорбции. Она характеризуется отсутствием метаболических систем, участвующих в ассимиляции определенного белкового компонента пищевых злаков – проламина (в медицинской литературе его часто объединяют с другим злаковым белком – глютенином и называют глютеном). По среднеевропейским данным частота целиакии в детской популяции составляет 1:250. При этом количество скрытых и атипичных форм целиакии в 7 раз превышает число клинически выраженных случаев. Риск рождения больного ребенка, если в семье кто-то болен целиакией, составляет 10%.

В условиях наследственной предрасположенности при потреблении пищи, содержащей глютен, возникают характерные морфологические и гистологические изменения в тощей кишке. Они заключаются в укорочении и даже полном исчезновении ворсин, уплощении покрывающих их клеток всасывательного эпителия, углублении крипт, гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации. При постоянном или даже периодическом нарушении диеты происходит резкое уменьшение площади поверхностного всасывания, снижение активности гидролитических ферментов мембранного пищеварения (особенно лактазы, щелочной фосфатазы, трегалазы), нарушение пищевой абсорбции, накопление продуктов неполного гидролиза. Повреждение двенадцатиперстной кишки нарушает её работу и как эндокринного органа, вызывая каскад гормональных нарушений с местными патологическими эффектами (повышение давления внутри кишки и в панкреатических протоках, угнетение панкреатической секреции, гипотония желчевыводящих путей) и системным действием (замедление процессов роста).

Прямым следствием происходящих в кишечнике патологических изменений являются упорные диспепсические расстройства - диарея, полифекалия, стеаторея; нарушение аппетита, повторные рвоты, увеличение размеров живота, метеоризм, боли в животе. Сопутствующее нарушение всасывания и потеря белков, жиров, минеральных веществ, витаминов вызывает задержку физического и психомоторного развития, истощение, потерю мышечной массы, остеопороз, множественный кариес, трофические изменения кожи, анемию, кровоточивость, нарушение зрения. Проникновение антигенов через поврежденную слизистую оболочку способствует развитию органоспецифических аутоиммунных и аллергических процессов и формированию таких заболеваний, как ревматоидный артрит, дерматит Дюринга, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гепатит, и идиопатическая кардиомиопатия, аллергический дерматит, бронхиальная астма. Могут возникать эндокринные нарушения (недостаточность надпочечников, полиурия-полидипсия, панкреатическая недостаточность). Накопление токсических веществ в кишечнике и их проникновение во внутренние среды организма способны приводить к нарушению психо-эмоциональной сферы (гиперактивность, ослабление внимания, агрессивность, беспокойный сон), неврологическим (мышечные боли, судороги, парестезии) и психическим расстройствам вплоть до шизофрении. Ухудшается иммунитет с появлением частых вирусных заболеваний, фурункулеза, рецидивирующего афтозного стоматита. Развитие полиорганнного поражения приводит к инвалидизации больного ребенка и значительному нарушению качества его жизни.

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения (нередко с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем) и ремиссии, которая иногда продолжается несколько лет. Болезнь может проявляться типичным набором симптомов, но и протекать без выраженных диспепсических проявлений (атипичная форма) или даже скрыто (латентное течение). Сроки клинической манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, компенсаторными возможностями кишечника и действием триггерных факторов (интеркурентые заболевания, психические и физические нагрузки и т.д.).

Основой для постановки диагноза является обнаружение морфологических и гистологических изменений - атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, дистрофические изменения эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия с восстановлением структуры слизистой оболочки после исключения из рациона глютена.