ІІІ.2. Особенности диеты в связи с периодом заболевания, присоединением лактазной недостаточности и дисбактериоза.

На характер диеты больного целиакией определенное влияние оказывает период заболевания (обострение, ремиссия). В остром периоде особенно важно учитывать вторичную ферментативную недостаточность. При повреждении энтероцитов и развитии атрофии слизистой оболочки кишечника на фоне целиакии чаще всего снижается уровень активности фермента Д-галактозид-гидролазы (лактазы), способного расщеплять молочный сахар. Клинически это состояние проявляется повышенным газообразованием в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе), осмотической («бродильной») диареей после приёма молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, желтый, пенистый с кислым запахом стул, боли в животе), формированием дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Всегда прослеживается четкая связь клинической картины заболевания с употреблением молочного продукта и уровнем лактозы в пище. В то же время корреляции между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов нет. При одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность симптоматики в выраженности диареи, метеоризма и болевого синдрома.

Важно, что при вторичной лактазной недостаточности практически у всех детей отмечаются изменения в микрофлоре кишечника. Накопление нерасщепленной лактозы в просвете кишечника сопровождается повышенным ростом условно-патогенных микроорганизмов, развитием метаболического дисбаланса микро­флоры толстой кишки с образованием большого количества органических кислот. Дисбиотические нарушения характеризуются ростом условно-патогенной флоры с лактозонегативными свойствами, снижением индигенной флоры, что связано с приспособлением микробов к изменившимся условиям среды обита­ния на фоне развития интолерантности к лактозе.

При изменениях микробиоценоза тонкой кишки и снижении бифидо- и лактобактерий происходит не только нарушение всасывания моно- и дисахаридов, но и мальабсорбция витами­нов, минералов, воды и электролитов. Возникновение стеатореи и расстройство абсорбции жиров находятся в тесной связи с микробной пролиферацией, являясь следствием нарушения деконъю­гации желчных кислот. Это является дополнительным фактором повреждения слизистой оболоч­ки тонкой кишки.

Влиять на вторичную лактазную недостаточность необходимо, прежде всего, через лечение основного заболевания – целиакию. Параллельно уменьшают или полностью исключают употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь, цельное молоко. При впервые выявленной целиакии на полгода молоко исключают у всех больных. Содержание лактозы в различных молочных продуктах представлено в табл. 1 Приложения 5. В ферментированных молочных продуктах лактоза дополнительно расщепляется бактериями и метаболизируется в молочную кислоту. В твердых сырах значительная часть лактозы элиминируется во время их производства, остальная расщепляется на глюкозу и галактозу в ходе созревания.

Финская компания Валио, помимо безглютеновых, выпускает большой ассортимент продуктов, в том числе молоко, творог, йогурты, сливки и десерты, помеченных значком HYLA^R_. Это символ, обозначающий молочные продукты с низким содержанием лактозы. В низколактозных продуктах лактоза расщеплена на глюкозу и галактозу, поэтому молоко имеет слегка сладковатый вкус.

У маленьких детей допустимо использовать лечебные безлактозные молочные смеси и смеси на основе изолята соевого белка, применяемые у детей первого года жизни. Их химический состав и энергетическая ценность представлены в табл. 2,3 Приложения 5.

Использование безлактозного молока и безлактозных молочных продуктов позволяет включать их в безглютеновые диеты в тех же количествах, которые рекомендованы на основной безглютеновой диете. Однако в ряде случаев (острый период заболевания, подозрение на непереносимость белка коровьего молока) из рациона приходится полностью удалять все молочные и содержащие молоко продукты. В этих случаях для построения безглютеново-безмолочной диеты можно опираться на среднесуточные наборы продуктов, представленные в табл. 2 Приложения 4. Снижение количества лактозы в диете должно рассматриваться как временное мероприятие, проводимое до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.