Представление о больном с сахарным диабетом

Ведущими проявлениями заболевания являются:

1) Диабетический синдром: болен сахарным диабетом в течение 12 лет. Заболел в возрасте 15 лет, после гриппа остро началась выраженная жажда (выпивал до 6 л воды в сутки), сухость во рту, полиурия, резко похудел на 5-6 кг, появилась слабость, тошнота, боли в животе. При обращении к врачу гипергликемия до 15 ммоль/л, ацетон в моче. Диагностирован сахарный диабет 1 типа, назначена инсулинотерапия. Течение заболевания лабильное, со склонностью к кетозу, ацетонурии, гипогликемическим состояниям. Перенес 2 кетоацидотические комы (погрешности в питании, инсулинотерапии), 1 гипогликемическую кому. Обучался в школе для больных сахарным диабетом, тем не менее, диету соблюдает не всегда. 5 лет назад появились первые признаки развития диабетических ангиопатий и полинейропатии. Настоящая госпитализация связана с лабильностью сахара крови при самоконтроле с помощью глюкометра, прогрессированием сосудистых осложнений. При поступлении гликемический профиль 6ч- 10,5 ммоль/л, 8ч- 7,0 ммоль/л, 11ч – 5,9 ммоль/л,13ч – 2,2 ммоль/л, 18ч- 11,7 ммоль/л, 22ч – 6,8 ммоль/л, 01ч- 2,5 ммоль/л. HbA1c- 11 %.

2) Гипогликемический синдром. В течение последнего месяца отмечает гипогликемические состояния во второй половине дня, в ночное время, которые сопровождаются слабостью, потливостью, чувством голода, дрожью. При этом гликемия от 1,8 до 2,5 ммоль/л по глюкометру. В стационаре при поступлении зафиксирована гипогликемия в 13ч - 2,2 ммоль/л, в 01ч- 2,5 ммоль/л.

3) Синдром диабетической ретинопатии. В течение 5 лет изменения на глазном дне (согласно мед. документации). В течение последних 3-х лет отмечает снижение зрения. В 2010, 2011 годах проводилась лазерокоагуляция с неустойчивым положительным эффектом. В настоящее время на глазном дне отмечается неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, множество ретинальных, преретинальных и интравитреальных кровоизлияний, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации.

4). Синдром диабетической нефропатии. Диагностируется в течение 5 лет (согласно мед. документации). В настоящее время у больного можно выделить следующие проявления:

- мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (в разовом анализе – 0,834г, в суточной моче 1,580 г., при микроскопии осадка зернистые и гиалиновые цилиндры).

-гипертонический синдром - повышение АД в течение 3-х лет. Максимальные цифры 200/110 мм.рт.ст., повышение АД не чувствует. Нерегулярно принимает эналаприл по 10 мг 2 раза в день, целевые значения АД не достигнуты. При осмотре левая граница сердца увеличена на 1,5 см влево от средне-ключичной линии, по ЭКГ и Эхо-КГ – признаки гипертрофии левых отделов сердца.

-синдром хронической почечной недостаточности – из анамнеза – в течение последних 3-4 месяцев зуд кожи, никтурия, снижение аппетита, тошнота. При осмотре сухость кожных покровов и слизистых, следы расчесов, запах мочи. Отмечается повышение креатинина крови до 192 мкмоль/л, мочевины 15 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации снижена до 46 мл/минуту. В анализе крови анемия (Hb -95 г/л).

5) Синдром диабетической полинейропатии. В течение 5-6 лет ощущение «ползания мурашек», боли в нижних конечностях ноющего, тянущего характера, не связанные с физической нагрузкой. В последнее время отмечает появление интенсивных жгучих болей в стопах, судороги в икроножных мышцах, особенно в ночное время. При осмотре отмечается сухость кожных покровов голеней, стоп, гиперкератоз. При пальпации стопы холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis, a. tibialis сохранена. Осмотрен невропатологом - отмечается снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности по типу «носков», снижение ахилловых рефлексов.

Согласно вышеперечисленным синдромам диагностируется:

Сахарный диабет 1типа. Целевой уровень HbA1c<7,5%.

Осложнения: Диабетическая пролиферативная ретинопатия обоих глаз. Состояние после фотолазерокоагуляции сетчатки в 2010, 2011 годах.

Диабетическая нефропатия на стадии протеинурии. Хроническая болезнь почек 3а стадия.

Диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей, умеренной выраженности.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Развёрнутый анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Б/х крови: общий белок, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, коэф. атерогенности, калий, натрий, общ. кальций, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин, мочевая кислота.
4. Гликемический профиль 06.00, 08.00, 11.00, 13.00, 18.00, 22.00, 01.00, 03.00.

5. HbA1С(%), ТТГ.

6. Скорость клубочковой фильтрации.

7. Суточная потеря белка с мочой.

8. Анализ мочи на микроальбуминурию.

9. УЗИ органов брюшной полости и почек.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Соблюдение режима и приема пищи. Ограничение легкоусваеваемых углеводов, соли, животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки).

2. Ежедневный контроль гликемии. Целевой уровень глюкозы натощак – 4,5 - 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л.

3. Ежедневный контроль АД. Целевой уровень - не менее 110/70 мм.рт.ст. и не более 130/80 мм.рт.ст.

4. Инсулин Гларгин (Лантус) в 22.00 – 28 ЕД.

5. Инсулин Новорапид по ХЕ в соотношении 1:1.

6. Периндоприла аргинин + Индапамид (Нолипрел А форте) 5 мг +1,25 мг, по 1 табл. утром, перед завтраком.

7. Альфа-липоевая кислота (Тиоктацид T) 600 мг на физ. растворе (250 мл) N15, в/в капельно, затем сразу начать прием Табл. Тиоктацид БВ 600 мг, натощак, за 30 мин до завтрака, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды, принимать – 2 мес.

8. Мильгамма 2 мл N15, глубоко в/м, затем сразу продолжить прием Драже Мильгамма Композитум по 1 драже 3 раза в день после еды, запивая достаточным количеством воды, принимать – 2 мес.

9. Актовегин 10 мл (400 мг) на физ. растворе (250 мл) в/в капельно, в течение 15 дней, затем Драже Актовегин форте, по 1 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев.