По специальности 060101 - лечебное дело

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы

студентов IV-VI курсов, обучающихся

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Образование.

6. Профессия.

7. Место работы.

8. Домашний адрес.

9. Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом.

10. Предварительный диагноз.

11. Клинический диагноз.

Жалобы больного

Обычно врач задает больному вопрос: «На что жалуетесь?». Лучше всего дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нужным. Однако если ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными, что помешает выполнению важного правила записи жалоб – вначале писать основные, наиболее важные, а затем уже второстепенные.

Беседа врача с больным может дать наиболее полные и ценные результаты только в том случае, если врач, во-первых, знает, о чем он должен спрашивать и, во-вторых, если он ведет расспрос последовательно, в определенном порядке. Среди жалоб больных можно выделить главные и дополнительные (это деление условно).

Главные жалобы, т.е. касающиеся тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего, обычно как раз и принадлежат клинической картине данной болезни и поэтому имеют важное диагностическое значение. В отношении жалоб врач должен уяснить себе: 1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; 2) время его появления; 3) интенсивность этого явления; 4) характер болезненного явления; 5) причину, его вызвавшую, по мнению больного.

Огромное значение имеет изучение жалоб на боли. Боли, на которые так часто указывают больные, часто сразу же ориентируют врача в отношении локализации болезненного процесса и нередко даже его характера. Необходимо выяснить:

- при каких условиях они появляются;

- какой носят характер;

- куда отдают боли (иррадиация болей);

- как долго продолжаются;

- от чего проходят.

Ознакомившись с основными жалобами, врач должен расспросить больного о других его ощущениях, чтобы составить полное представление о его состоянии. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов, больного расспрашивают по определенной системе. Так, путем расспроса, изучают функции главнейших систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, двигательной, половой, нервной.

При изучении больного врач должен всегда и неизменно начинать с расспроса, на время, отстраняя все те документы, которые показывают ему больные, иначе он будет механически повторять чужие, может быть, ошибочные диагнозы. На основе высказанных больным жалоб, строится первая диагностическая гипотеза – какое заболевание может быть у данного больного. Теперь в Ваших руках есть какая-то диагностическая нить, придерживаясь которой Вы можете прийти к точному диагнозу.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

- история заболевания, значимость которой для постановки

(верификации) диагноза была, есть и будет более 50%

 

Сбор анамнеза составляет нераздельную часть врачебного искусства и определяется личностью врача. Оно требует такта, психологической способности чувствовать вместе с больным, войти в его переживания, умения найти контакт с больным, что создает атмосферу доверия между врачом и больным.

Сбор анамнеза, как и жалоб, - это беседа в виде интервьюирования. Начальный этап – это выслушивание больного, в течение которого вербальный (речевой) и невербальный контакт с больным позволяет врачу составить представление о личности больного, о его отношении к болезни, и что имеет важное значение – наметить тактику активного расспроса. Это и есть второй этап беседы-интервьюирования пациента: следует задавать продуманные, целенаправленные вопросы, повторять, перефразировать их для более полного понимания сути характера и динамики болезненного процесса.

Анамнез настоящего заболевания можно условно разделить на отдаленный (начало, течение болезни в хронологическом плане и динамику заболевания) и ближайший (с момента поступления в специализированное отделение, динамика симптомов от проводимой терапии, оценка эффективности: улучшение, без динамики, прогрессирование).

 

Алгоритм построения анамнеза настоящего заболевания:

1. Когда, где, при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем связывает пациент свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психоэмоциональные стрессы, физические или умственные переутомления, переохлаждения, инфекции, бытовые интоксикации (прием алкоголя, переедание, злоупотребление приемом кофе и т.д.).

3. Начало (дебют) заболевания: постепенное, острое.

4. Первые симптомы болезни.

5. Подробная, хронологическая динамика симптомов заболевания, присоединение новых и их дальнейшее развитие.

6. При хроническом течении заболевания, кроме динамики первичных симптомов, выяснить частоту обострений, причины их, связь с временем года и другими факторами. Уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет.

7. Когда впервые было обращение к врачу. Диагностические и лечебные мероприятия, ранее проводимые в связи с болезненными симптомами (информация самого больного, информация из амбулаторных карт, выписок из истории болезни, анализ имеющихся ЭКГ, анализов, рентгенограмм и др.). Уточнить, какой диагноз предполагали врачи. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного). Уточнить, какие медикаменты или другие методы лечения давали наилучший эффект.

8. Регулярное ли наблюдение у участкового терапевта, в чем оно заключается (контроль лабораторный, рентгенологический, профилактическое лечение – какое и периодичность).

9. Последнее обострение: причина, симптомы, предшествующее лечение.

10. Актуальный анамнез с момента поступления – динамика симптомов, оценка самочувствия и состояния на фоне терапии.

История жизни больного

(ANAMNESIS VITAE)

1. Родился ли доношенным ребенком.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает ли в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерывы в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

5. Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет. Жилищные условия (общая площадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, наличие или отсутствие сырости).

6. Характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов). Пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом.

7. Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время; для женщин – когда начались менструации, их характер. Нарушения менструального цикла. Если кончились менструации, то когда. Течение климакса. Количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько было детей и сколько детей в настоящее время. Был ли на военной службе, если не был, то указать, по какой причине; пребывание на фронте.

Перенесенные ранее заболевания: травмы, ранения, контузии и операции. Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях. Не было ли ранее заболевания, похожего на настоящее и когда.

Семейный анамнез и данные о наследственности: состояние здоровья или причины смерти с указанием продолжительности жизни родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ.

Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста и как много, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

Аллергологический анамнез: жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, ощущения пульсации в различных частях тела, сердцебиение, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, связанные с определенной пищей, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна. При описании симптомов необходимо указать их частоту и тяжесть; оценить течение болезни (интермиттирующее, персистирующее, сезонное).

Факторы, влияющие на течение заболевания и провоцирующие его обострение:

1) факторы окружающей среды, времени года, суток, сырости, охлаждения, перегревания на солнце;

2) физические нагрузки, профессиональные вредности (какие именно), определенные места (дома, на работе и т.д.);

3) различной пищи (мясо, рыба, яйца, грибы, молоко и др. молочные продукты, ягоды, плоды цитрусовых, овощи, орехи, мед, вина и др. алкогольные напитки, кофе, чай, какао);

4) различных запахов: цветов, пыльцы, трав, сена, деревьев;

5) контакты с шерстью, волосами животных, перьями птиц, домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой;

6) беременности, менструаций, кормления ребенка.

Реакции:

1) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких, клинические проявления, на какой день лечения развилась реакция, какая помощь проводилась для купирования реакции);

2) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д;

3) на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых;

4) признаки различных аллергических реакций – ангиоотек, крапивница, анафилактический шок и т.д. Эффект от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

Перенесенные аллергические заболевания у себя и у родственников (наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, ангиоотек, поллиноз, аллергическая риносинусопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок, экссудативный диатез). Наличие у больного очагов хронической инфекции.

Анамнез временной и стойкой утраты трудоспособности включает информацию о необходимости выдачи документа, подтверждающего временную или стойкую утрату трудоспособности, длительности пребывания на больничном листе и сроках повторного освидетельствования (при наличии группы инвалидности).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

Представление о больном

 

Представление о больном является результатом логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное, принять решение: по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, наметить план обследования. Это – вторая часть представления, где конкретно для данного больного определяются лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе – плане лечения указываются группы препаратов и их представители в виде рецептов.

ДНЕВНИК

Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения. Намечаются и оцениваются направления в лечении.

 

Эпикриз

Эпикриз – это раздел истории болезни, который является заключительным или промежуточным этапом в оформлении истории болезни. В эпикризе врач резюмирует данные о сроках госпитализации, о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывает диагноз, указывает лечение (медикаментозные и не медикаментозные мероприятия) и дает рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного.

В эпикризе следует указать клинический диагноз, который отражает текущее состояние больного. Диагноз раскрывает содержание болезни. Следовательно, его формулировка должна быть точной и развернутой. Диагноз должен отражать нозологическую форму болезни, его этиологию, топику поражения, стадию болезни, фазу течение заболевания (обострение или ремиссия), осложнения. В диагнозе необходимо указать характер и степень выраженности функциональных нарушений.

Существуют следующие варианты эпикриза: этапный, выписной и посмертный.

Этапный эпикриз оформляется при длительности пребывания в стационаре более 10 дней или необходимости передать больного для курации другому врачу. Этот вариант эпикриза необходим для подведения предварительных итогов и планирования дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Это дополнительный повод ещё раз оценить правильность диагностической концепции и адекватность терапии.

Выписной эпикриз является письмом амбулаторному врачу, который будет наблюдать больного в дальнейшем. Этот документ, помимо всего перечисленного ранее, обязательно должен содержать краткие вехи анамнеза и все сведения о диагностических манипуляциях, которые проводились с больным в стационаре. Здесь должны быть указаны конкретные дозы и кратность применения препаратов, необходимых больному, сроки повторных диагностических манипуляций, если таковые требуются.

Посмертный эпикриз составляется на умершего больного. В нём указываются краткие данные анамнеза с указанием основных диагностических и лечебных манипуляций, описывается клиническое состояние, предшествующее смерти больного, с выделением непосредственных причин смерти и факторов, которые способствовали её наступлению. В диагнозе на первое место выставляется заболевание и его осложнения, явившиеся причиной наступления летального исхода, даже если не оно явилось поводом для обращения больного за медицинской помощью.

Беседа с больным

Процесс просвещения – это активный процесс, предполагающий участие пациента. Необходимо выявить основные факторы риска, для предупреждения развития заболевания или предотвращения возникновения обострения. Необходимо мотивировать пациента изменить свои привычки и побудить к приобретению здоровых навыков, важно максимально информировать пациента любого возраста, пола, национальности, социального и экономического положения о своем заболевании. Пациент должен хорошо понимать взаимосвязь между своим поведением и здоровьем.

 

ПРиложение

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, проявившийся 6.09.13 года приступом интенсивных жгучих загрудинных болей с иррадиацией в оба плеча, продолжавшихся 3 часа, сопровождавшихся холодным потом и слабостью, не купировавшихся повторным приёмом нитроглицерина, которые прошли после введения наркотических анальгетиков.

РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ синдром, проявившийся появлением субфебрилитета на вторые сутки после приступа болей в грудной клетке, увеличением уровня тропонина Т, положительным «КардиоБСЖК» отмечавшимися через 10 часов после приступа болей в грудной клетке.

Синдром НАРУШЕНИЯ РИТМА, проявляющийся периодическим ощущением перебоев в работе сердца, наличием желудочковых экстрасистол по ЭКГ и данным холтеровского мониторирования.

Синдром СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, проявляющийся одышкой при физической нагрузке (подъём на 2 этажа), эхокардиографическими признаками нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка (ФВ 38%).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром, проявляющийся повышением АД в течение 5 лет до 190/110 мм рт.ст., сопровождающимся головной болью в затылочной области. Обычные цифры АД – 160/95 мм рт.ст. Последние 2 года постоянно принимает эналаприл по 5 мг х 2 р/д, но при этом сохраняются эпизодические подъёмы АД до выше указанных цифр. По данным ЭхоКГ – утолщение МЖП и ЗСЛЖ. При этом нет видимых проявлений заболеваний, которые могли бы послужить причиной развития гипертонии.

Обращает на себя внимание динамика ЭКГ после перенесенного приступа болей в грудной клетке: 6.09.13 года – подъём ST в отведениях V1-V4 на 4 мм над изолинией, 7-8.09.13 года – появление глубокого и широкого Q с одновременным исчезновением R в этих отведениях и исчезновением Q в отведениях V5-V6, 7.09.13 года – ST вернулся к изолинии с появлением отрицательных T в этих отведениях.

Имеется чёткая временная связь между возникновением болей в грудной клетке, появлением резорбционно-некротического синдрома, закономерными изменениями ЭКГ, появлением нарушения ритма в виде желудочковой экстрасистолии и проявлений сердечной недостаточности, при расширении режима.

Кроме того, у данного больного имеется несколько факторов риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст (65 лет), артериальная гипертония и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии (у матери в возрасте 57 лет – нарушение мозгового кровообращения).

На основании выше изложенного можно сформулировать

Д/з: ИБС. Острый трансмуральный (Q-волновый) инфарктпередне-перегородочной области от 6.09.13 года.

Осложнение: Желудочковая экстрасистолия. СН, I стадия (II ф. кл. NYHA).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень II. Риск IV ст.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Развёрнутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, калий, натрий, фибриноген, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, глюкоза, RW, АСТ, АЛТ, тропонин Т, креатинин, мочевина.

4. Электрокардиография в динамике.

5. ЭКГ- мониторирование первые 48 часов в условиях палаты интенсивной терапии (или реанимации).

6. Эхокардиография.

7. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

9. Велоэргометрия не ранее чем через 2 недели для выявления резидуальной ишемии.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Образование больного.
2. Диета с ограничением соли, животных жиров.
3. Психическая и физическая реабилитация.
4. Реваскуляризация в первые 12 часов с помощью тромболитической терапии (при наличии подъёма сегмента ST на ЭКГ) или первичной коронароангиопластики.

Rp.: Streptokinasi 750000 ME

D. t. d. N. 10

S. 250000 ME в/в струйно, затем 1250000 МЕ в/в капельно на физ. растворе в течение 60 минут. Первая половина дозы вводится более быстрым темпом.

1. Наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид) при наличии болей в первые часы инфаркта.

Rp.: Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1,0

D. t. d. N. 10 in amp.

S. В/в струйно на физ. растворе по 2 мг каждые 3 минуты до наступления обезболивания.

1. Нитраты (изокет-раствор).

Rp.: Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% - 10 ml

D. t. d. N. 10 in amp.

S. Растворить в 200 мл физ. раствора. Вводить по 5-10 капель в минуту (1мг/ч) в/в капельно.

1. Дезагреганты (аспирин и клопидогрел)

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 N.10

D.S. По 1 таб. 1 раз в день внутрь.

Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075 N.14

D.S. По 1 раз в день.

1. Антикоагулянты (эноксапарин) до активизации.

Rp.: Enoxaparini sodii 8000 UI anti-Xa/0,8ml

D. t. d. N. 5 in amp.

S. Вводить подкожно по 0,8 мл 2 раза в день

1. Бета-блокаторы (бисопролол).

Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 N.30

D.S. По 1 таб. 1 раз в день внутрь.

1. Ингибиторы АПФ (эналаприл).

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N.28

D.S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь

1. Статины (аторвастатин).

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04 N.28

D.S. По 1 таб. утром внутрь

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ.

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

АНЕМИЧЕСКИЙ: в течение месяца выраженная общая слабость, сонливость, снижение трудоспособности, одышка при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых.

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ: нравится запах мокрого пола, краски, бензина; появилось желание есть мел, сухие макароны, извёстку. Ногти ломкие, выпадение волос, сухость кожи, в уголках рта ангулярный стоматит (заеда). Сывороточное железо 4 ммоль/л.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ: несколько раз в неделю в кале капли алой крови; длительные, обильные, болезненные менструации.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: (Нb - 63г/л, эр. 3,5 х 10¹²/л, ц.п. 0,54, ретикулоциты 26‰, тр.274х10⁹/л, лейк. 6,2х10⁹/л, СОЭ 15мм/час, анизоцитоз с тенденцией к микроцитозу) - Гипохромная, гиперрегенераторная, микроцитарная анемия.

 

На основании выше изложенного можно сформулировать

Диагноз: Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени на фоне геморроидальных кровопотерь, меноррагий.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.Развёрнутый анализ крови с ретикулоцитами.

2. Обмен железа (ферритин, ОЖСС).

3. Коснультация проктолога, гинеколога.

4. ФГС, колоноскопия, ректороманоскопия для исключения онкопатологии.

5. УЗИ органов брюшной полости и почек

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1.Диета, богатая железосодержащими продуктами.

2. Rp.: Tabl. Sorbiferi 100mg

D.S: По 1 таб. 2 раза в день до еды в течении 3 месяцев.

 

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ:

 

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: общая слабость, головные боли, повышение температуры тела до 37,6 в течение 2-х недель, потливость, больше ночью, похудание на 4кг за 1 месяц.

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: общая слабость, вялость, головокружение, одышка, сердцебиение при ходьбе, бледность кожных покровов и слизистых.

СИНДРОМ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ: пальпируются подчелюстные до 2см, шейные передние от 1,0до 2,5см, шейные задние от 0,5 до 1,5см, подмышечные группой от 2,0 до 3,5см, паховые от 1,5 до 2,5см в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные, симметричные.

СИНДРОМ СПЛЕНОМЕГАЛИИ: пальпируется селезенка на 8см из-под края реберной дуги, плотная, безболезненная.

КОСТНО-МОЗГОВОЙ СИНДРОМ: Нормобластический тип кроветворения. Лимфоидная метаплазия: лимфоцитов 58%. Мегакариоцитов 3-4 на 100/п/зрения.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Нв 94г/л, эр. 2,9х10¹²/л, ц.п.1,0, лейк. 46,0х10⁹/л, п 1%, с/я 12%, л 87%, тр. 98х10⁹/л, СОЭ 34мм/час. – Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, нормохромная анемия, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА нет.

ВИДИМЫХ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ нет.

 

На основании этих синдромов можно выставить

Диагноз: Хронический лимфолейкоз, опухолевый вариант, генерализованная форма с поражением периферических лимфоузлов, костного мозга, селезенки, стадия С по Binet.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Биопсия лимфоузла с проведением иммуногистохимического исследования

2. УЗИ или КТ ОБП, внутрибрюшных лимфоузлов.

3. КТ внутригрудных лимфоузлов.

4. Б\х анализ крови с количественным определением ЛДГ, СРБ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Курс химиотерапии c использованием высокотехнологичных препаратов Ритуксимаба и флюдарабина (курс ПХТ по программе RFC: Sol. Rituximabi 375мг/м² в/в капельно, медленно через эксадроп в 1-ый день, Sol. Fludarabini 20-40мг/м² в/в капельно 2-ой, 4-ый, 6-ой день, Sol. Cyclophosphani 400мг в/в капельно 3-ий, 5-ый, 7-ой дни)

2. Сопроводительная, дезинтоксикационная терапия.

 

 

СИНДРОМЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Синдром инфильтрации легочной ткани: при физикальном обследовании локальное усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативно дыхание: бронхиальное или ослабленное везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация, усиление бронхофонии, по данным рентгенографии органов грудной клетки: инфильтративная тень в легких.

Полостной синдром: при физикальном обследовании локально усиление голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук, аускультативно амфорическое дыхание, средне- и крупнопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии, на рентгенограмме органов грудной клетки - полость.

Синдром кровохаркания, легочного кровотечения: появление кровянистых выделений из дыхательных путей с указанием интенсивности, количества, частоты и времени.

СИНДРОМ ПЛЕВРИТА: жалобы на боли в области грудной клетки - интенсивность болей, локализация, связь с дыханием, движением, положением тела; при экссудативном плеврите – тяжесть, одышка, при физикальном обследовании сглаженные межреберные промежутки, отставание грудной клетки с пораженной стороны, резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания; укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное или отсутствует, на рентгенограмме уровень жидкости в плевральной полости, при плевральной пункции - экссудат; для сухого плеврита характерно: боль в грудной клетке, связанная и усиливающаяся при дыхании, кашле, отставание грудной клетки с пораженной стороны, при аускультации шум трения плевры, на рентгенограмме утолщение плевральных листков.

бронхитИЧЕСКИЙ: кашель с выделением мокроты (количество, характер, консистенция), при цитологическом исследовании мокроты повышенное количество сегментоядерных нейтрофилов и макрофагов, в бактериологическом анализе мокроты или промывных водах бронхов определение патогенной микробной флоры, на рентгенограмме усиление лёгочного рисунка и расширение корней, при фибробронхоскопии картина диффузного эндобронхита.

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ Синдром: затрудненное свистящее дыхание, заложенность в груди, приступы удушья (их частота в дневное и ночное время, тяжесть, чем провоцируются и купируются, наличие астматического состояния в анамнезе), наличие экспираторной одышки, усиливающейся при нагрузке, приступообразный, надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой в виде «слепков бронхов», при аускультации удлинение выдоха, сухие или жужжащие хрипы, увеличивающиеся при кашле и форсированном дыхании, нарушение бронхиальной проходимости по данным спирометрии (снижение ОФВ₁, ФЖЕЛ, отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ) и пикфлоуметрии (снижение ПСВ). При обструкции мелких бронхов появляются следующие изменения по данным бодиплетизмографии – повышение ОЕЛ, ООЛ, отношения ООЛ/ОЕЛ.

СИНДРОМ ПНЕВМОСКЛЕРОЗА: одышка при физической нагрузке, иногда цианоз, при осмотре уменьшение объёма грудной клетки на стороне поражения, отставание её дыхательных экскурсий, сужение межрёберных промежутков, западение надключичных ямок. Над зоной пневмосклероза определяется притупление перкуторного звука, при аускультации - ослабленное, иногда жёсткое дыхание, сухие и влажные хрипы, на рентгенограмме усиление и деформация легочного рисунка, по данным спирометрии снижение ЖЕЛ.

СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ: при осмотре бочкообразная грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, параллельно идущие ребра, участие межреберных мышц в акте дыхания, сглаженность надключичных ямок, при пальпации ослабление голосового дрожания, перкуторно коробочный звук, ограничение подвижности легочного края, смещение границ легких вниз, при аускультации ослабленное дыхание; на рентгенограмме: повышение пневматизации легочной ткани, обеднение легочного рисунка, широкие межреберные промежутки, горизонтальный ход ребер; по данным бодиплетизмографии: повышение ООЛ, ФОЕЛ, отношения ООЛ/ОЕЛ; по данным КТ органов грудной клетки часто выявляется обеднение сосудистого рисунка и множество булл в легочной ткани, больше на периферии легкого.

СИНДРОМ БРОНХОЭКТАЗОВ: утренний кашель или в дренажном положении с отделением гнойной мокроты в большом количестве, иногда с оформленными слепками, возможно кровохаркание, при аускультации локальные стойкие влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, на рентгенограмме деформация легочного рисунка по ячеистому типу, при фибробронхоскопии локальный эндобронхит с гнойной секрецией, по данным МСКТ деформация бронхов и наличие бронхоэктазов.

СИНДРОМ КЛИНИЧЕСКИХ ЭКВИВАЛЕНТОВ АЛЛЕРГИИ: наличие крапивницы, ангиоотека, дерматита, аллергического ринита и коньюктивита, эозинофилии, лекарственной аллергии и др.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: наличие одышки различной степени интенсивности (ЧДД), оценка одышки по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale): 0 ст. (отсутствует) - одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки, 1ст. (легкая) - одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение, 2ст.(средняя) - одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности, 3ст. (тяжелая)- одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности, 4ст. (крайне тяжелая) - одышка не позволяет выходить из дому, или появляется при одевании и раздевании; цианоз, гипоксемия - снижение SaO₂ по результатам пульсоксиметрии (Iст. – 90-94%, IIст.-89-75%, IIIст. – менее 75%) и уменьшение РаО₂ при исследовании газов крови.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА: тахикардия (ЧСС), одышка различной интенсивности, при осмотре отек и цианоз лица, шеи, пульсация шейных вен, надчревная пульсация, положительный симптом Плеша, гепатомегалия, периферические отеки, при аускультации акцент II тона над легочной артерией, в анализе крови вторичный эритроцитоз или анемия; на рентгенограмме в прямой проекции по левому контуру увеличение II дуги сердечной тени, в правом боковом положении – conus pulmonalis, по ЭхоКГ – дилатация и гипертрофия правых отделов сердца (ТПСПЖ больше 0,5 см), СДЛА более 30 мм.рт.ст.

СИНДРОМ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА: лейкоцитоз (>9х10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ, уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия.

ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ: повышение температуры: скорость возникновения лихорадочного синдрома, длительность, наличие профузного пота, ознобов. Необходимо уточнить до каких цифр повышается температура тела и как колеблется в течение суток. Меры, которые пациент принимал, для того чтобы снизить температуру.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: потливость, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, снижение веса, миалгии, артралгии.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ: рентгенологически различают мелкие (диаметром 0,5—2,5 мм), средние (2,5—5 мм), большие (5—8 мм) и очень большие (8-12 мм) очаги уплотнения легочной ткани. При прогрессировании заболевания появляются округлые кистозные просветления размерами 0,5 -2 см («сотовое легкое»), могут быть видны линейные тени дисковидных ателектазов. При КТ выявляются нерегулярные линейные тени, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистозные просветления размерами от 2 до 20 мм в диаметре. При бодиплетизмографии может наблюдаться снижение общей емкости легких (ОЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема (ОО), снижение диффузионной способности легких (DLCO). По спирометрии снижение ФЖЕЛ, ОФВ₁ при нормальном или повышенном отношении ОФВ₁/ФЖЕЛ.

 

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Заболел остро три дня назад после переохлаждения, повысилась Т тела до 39⁰С, появилась слабость, озноб, потливость, аппетит снижен, с последующим присоединением кашля со скудной мокротой зеленого цвета. Самостоятельно принимал аспирин, парацетамол, без значительного эффекта. На третий день вызвал СП, был доставлен в приёмное отделение ККБ, на рентгенографии легких: в нижней доле правого легкого S_9,10 инфильтрация легочной ткани. Госпитализирован в отделение пульмонологии для лечения.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования у больного можно выделить следующие клинические синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани: при физикальном обследовании в нижних отделах справа - усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, по задней поверхности грудной клетки мелкопузырчатые влажные хрипы. По данным рентгенографии органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого S_9,10 инфильтрация легочной ткани.

2) бронхитИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: кашель с отделением скудной мокроты зеленого цвета. Цитология: с/я лейкоциты 20-25 в п/з, макрофаги 13-15 в п/з. Бак. анализ мокроты: St. pneumoniae 10⁶ КОЕ.

3) СИНДРОМ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА: лейкоцитоз (12,2х10⁹) с нейтрофильным сдвигом влево (с/я нейтрофилы 78%, п/я нейтрофилы 8%), повышение CОЭ (32,0 мм/час), СРБ – 56,90 мг/л (норма менее 5мг/л), фибриноген 5,90 г/л (норма 2-4 г/л).

4) ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ: повышение температуры тела до 39,4⁰С в течение двух суток, озноб, повышенная потливость, кожные покровы влажные и горячие.

5) ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: выраженная слабость, потливость, отсутствие аппетита.

Учитывая клинические синдромы, данные дополнительных методов обследования, у больного диагностируется:

Внебольничная пневмококковая пневмония с локализацией в S_9,10 нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

План обследования

1) Развернутый анализ крови;

2) Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, СРБ, фибриноген, сахар);

3) Кровь на RW

4) Общий анализ мочи;

5) Анализ мокроты на КУМ, цитологию

6) Бак. посев мокроты, АБ-грамма

7) Анализ кала на я/глист;

8) ЭКГ;

9) Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях;

10) Пульсоксиметрия

 

План лечения

1) Стол 15

2) Режим стационарный

3) Антибактериальная терапия (цефалоспарин 3 поколения +макролид в/в)

4) Дезинтоксикационная терапия

5) Муколитик

6) Симптоматическая терапия

7) Физиолечение

 

Дневник курации

12.08.2013г. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на повышение температуры до 37,5^0С, выраженную слабость, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в небольшом количестве. Физикально: Кожные покровы бледные, влажные, горячие. Дыхание через нос свободное. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. Аускультация: дыхание проводится по всем легочным полям жесткое, справа по задней поверхности грудной клетки мелкопузырчатые влажные хрипы. SаО2 95%. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 82 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначения: 1) Стол 15 2) Режим стационарный 3) Ceftriaxoni 2,0 развести в Natrii chloridi 0,9% - 200 мл в/в капельно х 1 раз в день 4) Sol. Sumamedi 0,5 развести в Glucosae 5%-250 мл в/в капельно 1 раз в день 5) Sol. Plasmа-Lyte 148 - 500 ml в/в кап х 1 раз 6) Tab. Bromhexini 0.008 по 2 таблетки 3 раза в день 7) Ketonali 2.0 в/м при Т более 38,5^0. 8) Контроль АД, ЧСС, температуры тела

 

ОБЩИЕ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ)

 

1. ОБЩИЕ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ:

- ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ: немотивированное повышение Т более 38 гр.

- ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА

- БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: миалгии, артралгии.

- ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ