о несчастном случае с рабочими, служащими и учащимися

Наименование учреждения, учебного заведения где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

1. Адрес учреждения, учебного заведения__________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пострадавшего__________________________________________

3. Пол: женский/мужской (подчеркнуть)

4. Возраст (год, месяц, число рождения)__________________________________________

5. Учреждение, цех, отдел, класс, где обучается (работает) пострадавший______________

6. Место происшествия несчастного случая_________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество начальника цеха, отдела, учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, допустившего несчастный случай_________________________________

8. Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж (дата проведения)______________________________________________

инструктаж на рабочем месте (дата проведения)______________________________________

9. Несчастный случай произошел в ____ часов ______ числа_______ месяца ______года

10. Вид происшествия____________________________________________________________

11. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________________________

______________________________________________________________________________

12. Причины несчастного случая___________________________________________________

13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№ п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

14. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности__________

______________________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

15. Очевидцы несчастного случая_________________________________________________

Акт составлен в ______ часов ________ числа ____________ месяца__________года

Председатель комиссии (должность)__________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности)______________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

16. Последствия несчастного случая

Диагноз по справке лечебного учреждения

Освобожден от учебы с_____ по__________

Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

Исход несчастного случая________________________________________________________

(пострадавший выздоровел; установлена инвалидность I, II, III группы; умер)

Руководитель учреждения________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

«____» _________________200__г.

Приложение 1

Приложение 2

Сообщение
о последствиях несчастного случая с пострадавшим

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

обучающимся (воспитывающимся) ___________________________________________

(учреждение, класс, группа)

по акту формы Н-2 №____ от «______» _____________200__г.

Последствия несчастного случая (по п.17 акта формы Н-2): пострадавший выздоровел; установлена инвалидность I,II,III группы; умер (нужное подчеркнуть).

 

Диагноз по справке лечебного учреждения

Освобожден от работы, учебы (посещения учреждения) с___________ по_________

Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

 

Руководитель учреждения _____________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

«___» ____________20__г.

 

Приложение 3

Схема
сообщения о групповом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом

____________________________________________________________________

(вышестоящий орган управления образованием)

 

1. Учреждение (наименование, город, район, село, поселок).

2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и его причины.

3. Число пострадавших, в том числе погибших.

4. Фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).

5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ишмухаметов И.Б. Безопасность жизнедеятельности: Учебное пособие для студентов 1-2 курсов педагогических специальностей.– Стерлитамак: Стерлитамак. гос. пед. акад., 2006.– 344 с.

2. Ишмухаметов И.Б., Шагапова Г.Г., Юсупова Л.С. Безопасность жизнедеятельности и первая медицинская помощь: Учебное пособие для студентов по специальности «Основы медицинских знаний и охраны здоровья детей». – Стерлитамак: Стерлитамак. гос. пед. акад., 2004.– 216 с.

3. Безопасность жизнедеятельности: Учебник для студ. сред. проф. учеб. заведений / Арустамов Э.А., Косолапова Н.В., Прокопенко Н.А., Гуськов Г.В. – 3-е изд., стер.– М.: Издательский центр «Академия», 2005.– 176 с.

4. Русак О.Н., Малоян К.Р., Занько Н.Г. Безопасность жизнедеятельности: Учебное пособие.– 9-е издание., стер. / Под ред. Русака О.Н.– СПб.: Издательство «Омега-Л», 2005.– 448 с.

5. Хван Т.А., Хван П.А. Безопасность жизнедеятельности. Серия «Учебники и учебные пособия».– Ростов н/Д.: «Феникс», 2001.– 352 с.

6. Журнал «Основы безопасности жизнедеятельности» за 2002-2011 гг.

7. Журнал «Основы безопасности жизни» за 2002-2011 гг.