Тема: Морфофункциональная характеристика анатомических ориентиров стенок туловища, слабых мест стенок живота: переднебоковой, поясничной области и диафрагмы. Роль диафрагмы в дыхании.

Обоснование темы: тема пятого практического занятия сформирует у студентов понимание структурно-функциональных компонентов стенок полости живота, необходимое для изучения ряда клинических дисциплин (внутренние болезни, хирургия и др.), а также анализа визуальных методик исследования (УЗИ, К.Т., М.Р.Т., и др.).

Цель занятия: сформировать у студентов целостное восприятие структурных компонентов стенок полости живота, их функциональную взаимосвязь и конституционально-морфологические предпосылки возникновения мест наименьшего сопротивления внутрибрюшному давлению.

Научить студентов определять границы анатомических областей передней стенки живота.

Практические навыки: После изучения данной темы студенты будут иметь представление о структурно-функциональных особенностях передне-боковой брюшной стенки, поясничной области и диафрагмы. Студенты будут знать функцию мышц брюшного пресса и диафрагмы, слабые места стенок живота (места наименьшего сопротивления брюшному давлению). Студенты будут уметь определять границы областей на передней брюшной стенке. Студенты будут владеть основной анатомической терминологией, необходимой для чтения специальной литературы, и описания объективного статуса в истории болезни при последующем изучении клинических дисциплин.

План проведения занятия и расчет времени:

Оснащение занятия: методическая разработка «Кости и их соединения» Чита-2004 г., методическая разработка «Миология» Чита-2005 г., схемы возрастной периодизации онтогенеза, плакаты, скелет, муляжи, труп.

Исходный уровень знаний:

1. На какие группы делятся мышцы живота?

2. Назовите мышцы передней стенки живота?

3. Перечислите мышцы боковых стенок брюшной полости?

4. Перечислите мышцы задней брюшной стенки?

5. Где находится диафрагма? Назовите ее части?

6. Назовите мышцы дна малого таза?

Основные вопросы для самостоятельной подготовки студентов:

1. Определите функцию мышц передней брюшной стенки?

2. Определите функцию мышц боковых стенок брюшной полости?

3. Определите функцию мышц задней брюшной стенки?

4. Определите функцию диафрагмы?

5. Что такое брюшной пресс, каково его значение?

6. Назовите слабые места передней брюшной стенки, чем они ограничены?

7. Назовите слабые места задней стенки живота, чем они ограничены?

8. В чем особенность влагалища прямой мышцы живота выше и ниже уровня пупка?

9. Назовите границы анатомических областей передней стенки живота?

Содержание занятия:

Функция мышц передней группы живота. M. rectus abdominis при укрепленных позвоночнике и тазовом поясе тянет ребра вниз (опускает грудную клетку), сгибает позвоночник (туловище); при фиксированной грудной клетке поднимает таз. M. pyramidalis – натягивает белую линию.

Функция мышц боковых стенок живота. M. obliquus externus abdominis при укрепленном тазовом поясе и двустороннем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник; при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону. В положении лежа на спине может поднимать таз; входит в состав мышц брюшного пресса. M. obliquus internus abdominis при двустороннем сокращении сгибает позвоночник, при одностороннем вместе с наружной косой мышцей живота противоположной стороны поворачивает туловище в свою сторону; опускает ребра; при укрепленной грудной клетке поднимает таз. M. transverses abdominis уменьшает размеры брюшной полости, являясь важной составной частью брюшного пресса; оттягивает ребра вперед к срединой линии.

Функция мышц задней стенки живота. M. quadrates lumborum – при двустороннем сокращении мышцы способствует удержанию позвоночника в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей выпрямляющей позвоночник и мышцами брюшного пресса наклоняет позвоночник в свою сторону, тянет 12 ребро книзу.

Функция диафрагмы. При сокращении удаляется от стенок грудной полости, купол ее уплощается, это приводит к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует увеличению внутрибрюшного давления.

Брюшной пресс или внутрибрюшное давление, создаваемое сокращением мышц живота. К мышцам брюшного пресса относятся: mm. rectus abdominis, obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis, transverses abdominis, quadrates lumborum, diaphragm и мышцы тазового дна. Значение брюшного пресса разнообразно – участие в акте выдоха, фиксация положения органов брюшной полости, стабилизация туловища, способствует опорожнению внутренних полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки), а у женщин кроме того играет существенную роль в родовом акте.

На передней и задней стенках брюшной полости выделяют ряд слабых мест, через которые могут проходить грыжи. К ним относятся: белая линия живота, пупочное кольцо, полулунная, дугообразная линии, паховый канал, поясничный треугольник. Влагалище прямой мышцы в верхней трети (выше пупка) построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди, а апоневроз поперечной мышцы – сзади. Апоневроз внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозом наружной косой и поперечной мышц и образуя переднюю и заднюю стенку влагалища прямых мышц живота. В нижней части (на 3-5 см. ниже пупка) строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы в составе передней стенки ее влагалища; задняя же стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь поперечной фасцией. В месте перехода апоневрозов мышц с задней стенки влагалища на переднюю образуется слабое место – дугообразная линия (Дугласова линия). А в месте перехода мышечных частей боковых мышц в апоневротическую образуется также слабое место – полулунная линия (Спигелиева линия).

Белая линия живота в верхних двух третях широкая, тонкая, а в нижней – узкая, толстая, поэтому грыжи белой линии живота образуются, главным образом, в верхних двух третях.

Паховый канал представляет щель, через которую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, над паховой связкой и идет сверху вниз, изнутри кнаружи, с латеральной стороны в медиальную. Длина его 4,5 см. В паховом канале различают четыре стенки: передняя – образована апоневрозом наружной косой мышцы живота; задняя – поперечной фасцией; верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижняя – паховой связкой. Подкожное или наружное отверстие образуется вследствие расщепления нижнемедиального конца апоневроза наружной косой мышцы на две ножки: медиальную и латеральную. Медиальная прикрепляется к лонному сращению, а латеральная – к лонному бугорку. Латеральная ножка, в свою очередь, разделяется на две ножки: верхнюю («отраженная связка»), которая загибается вверх по направлению к белой линии живота и выстилает сзади наружное паховое отверстие и нижнею, которая загибается вниз к верхней ветви лобковой кости и ограничивает с медиальной стороны сосудистую лакуну (лакунарная связка). Таким образом, подкожное отверстие пахового канала ограничено: снизу и латерально – латеральной или нижней ножкой, сверху и медиально – верхней или медиальной ножкой, между которыми перекидываются межножковые волокна, с задней стороны находится отраженная связка. Внутреннее кольцо пахового канала со стороны брюшной полости закрыто брюшиной и поперечной фасцией. Оно находится в области латеральной паховой ямки брюшины.

Набольшее значение среди слабых мест задней стенки живота имеет поясничный треугольник (Pti), ограниченный спереди краем наружной косой мышцы, сзади – краем широчайшей мышцы спины, снизу – подвздошным гребнем, его дном является внутренняя косая мышца живота.

В целях более точного определения расположения органов в брюшной полости, их топографии и проецирования на наружные покровы живот разделяют двумя горизонтальными линиями на три этажа. Одна линия проходит между хрящами десятых ребер – межреберная линия, другая – между верхними передними остями подвздошных костей – межостистая линия. Таким образом, выделяют верхний этаж – надчревная область (надчревье), средний этаж – чревье, и нижний этаж – подчревная область (подчревье). Кроме того, двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной дуги до лобкового бугорка, каждый из этажей подразделяется на три отдельные области. В надчревье выделяют: правое подреберье, левое подреберье и подложечную область. В чревье – правую боковую, левую боковую и пупочную. В подчревье - правую и левую паховые и лобковую области.

 

Практическое занятие №6.

Тема: Морфофункциональная характеристика костно-мышечных образований таза, возрастные и половые отличия. Размеры таза, его проводящая осья. Соответствие размерам головке плода. Морфофункциональная харктеристика мышечно-фасциальных образований таза.

Обоснование темы: тема шестого практического занятия сформирует у студентов понимание взаимосвязи структурно-функциональных компонентов таза, необходимое для изучения ряда клинических дисциплин (акушерство и гинекология, травмотология, урология и др.), а также анализа визуальных методик исследования (ректороманоскопия, УЗИ, К.Т., М.Р.Т., и др.).

Цель занятия: сформировать у студентов целостное восприятие структурных компонентов большого и малого таза их функциональную взаимосвязь, половые и возрастные особенности. Научить студентов определять размеры женского таза, а также их соответствие размерам головки плода.

Практические навыки: после изучения данной темы студенты будут иметь представление о твердой (костной) и мягкой (мышцы и фасции) основе родовых путей. Студенты будут знать размеры и границы большого и малого таза. Возрастные, половые и конституциональные отличия в строении таза. Анатомическое строение черепа новорожденного и соответствие его размеров размерам родовых путей. Функцию мышц тазового пояса и промежности. Студент будет уметь: показывать на препаратах и муляже женского таза размеры и границы плоскостей малого таза, опознавательные точки анатомической и истинной конъюгаты, показывать швы и роднички на черепе доношенного плода, размеры головки доношенного плода. Студент будет владеть основной анатомической терминологией, необходимой для чтения специальной литературы, и описания объективного статуса в истории болезни при последующем изучении клинических дисциплин. Техникой определения размеров большого и малого таза.

План проведения занятия и расчет времени:

Оснащение занятия: методическая разработка «Кости и их соединения» Чита-2004 г., методическая разработка «Миология» Чита-2005 г., схемы возрастной периодизации онтогенеза, плакаты, скелет взрослого, скелет ребенка, череп плода и новорожденного, муляжи и влажные препараты промежности, труп.

Исходный уровень знаний:

1. Назовите части тазовой кости. Опишите элементы ее строения.

2. Назовите кости образующие таз. Какими видами соединения они соединяются.

3. На какие группы делятся мышцы таза? Перечислите мышцы каждой группы.

4. Дайте определение промежности. Укажите ее границы.

5. На какие группы делятся мышцы промежности? Назовите мышцы каждой группы.

6. Назовите фасции промежности.

Основные вопросы для самостоятельной подготовки студентов:

1. Дайте определение таза. Чем ограничен большой таз? Чем ограничен малый таз? Назовите и покажите границу между большим и малым тазом.

2. Укажите особенности строения женского таза и его отличие от мужского.

3. Назовите возрастные особенности строения таза.

4. Назовите размеры большого таза.

5. Назовите границы и размеры плоскости входа в малый таз.

6. Назовите границы и размеры плоскости широкой части малого таза.

7. Назовите границы и размеры плоскости узкой части малого таза.

8. Назовите границы и размеры плоскости выхода из малого таза.

9. Анатомическая и истинная коньюгата (границы и размеры).

10. Анатомическое строение черепа новорожденного.

11. Швы и роднички на черепе новорожденного, их физиологическое значение.

12. Основные размеры головки плода и ее окружности.

13. Определите функцию мышц промежности.

Содержание занятия:

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.

Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

- кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;

- женский таз ниже, шире и больше в объеме;

- крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

- крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

- симфиз женского таза короче и шире;

- вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;

- полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;

- выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100?), чем у мужчин (70-75?); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до периода половой зрелости женщины.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

БОЛЬШОЙ ТАЗ

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

МАЛЫЙ ТАЗ

Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер– расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью.

Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.

Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.

Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55?. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

ТАЗОВОЕ ДНО

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

- Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.

- Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

- Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

ГОЛОВКА ЗРЕЛОГО ПЛОДА

Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы:

Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.

Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Л амбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички.

Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.

Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода следующие:

1. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.

2. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.

3. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.

4. Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.

5. Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.

7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.

 

Практическое занятие №7

Тема: Морфофункциональная характеристика костно-мышечных, мышечно-фасциальных образований и синовиальных влагалищ сухожилий мышц верхней конечности.

Цель занятия: сформировать у студентов целостное восприятие топографо-анатомических взаимоотношений костно-мышечных и мышечно-фиброзных образований верхней конечности их функциональную взаимосвязь, отразить роль синовиальных влагалищ сухожилий мышц. Научить студентов называть и показывать на препаратах основные борозды, отверстия, каналы верхней конечности и их содержимое.

Актуальность: создать предпосылки для дальнейшего изучения теоретических и клинических дисциплин (травматология, хирургии, неврология и др.), а также анализа визуальных методик исследования (рентгенографии, К.Т., М.Р.Т. и др.).

Задачи занятия:

N	Содержание компетенции (или её части)	Формы и методы контроля	Оценочные средства
ПК-3	Способность и готовность к формированию системного подхода.   Студент должен знать: структурные компоненты подмышечной и локтевой ямок, плечемышечного канала, локтевого и лучевого каналов, медиальной и латеральной биципитальных борозд плеча, борозд предплечья их топографию и содержимое.     Студент должен уметь: показать основные элементы топографии верхней конечности: кости, мышцы, фасции, сухожилие мышц.   Студент должен владеть: анатомической терминологией по теме занятия.	Собеседование (вопрос- ответ)     Практические навыки     Собеседование	Перечень вопросов исходного и конечного уровней знаний (Приложение №1, №2)     Приложение №3     Приложение №4
ПК-5	Способность и готовность проводить инструментальные исследования.   Студент должен знать: название и назначение хирургических инструментов.   Студент должен уметь: Правильно держать и использовать инструменты: скальпель, пинцет…	Собеседование (вопрос-ответ)     Практические навыки	Приложение № 5
ПК-16	Способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем.   Студент должен знать: Морфологическую характеристику структурно-функциональных единиц и их взаимоотношения   Студент должен владеть анализировать основные анатомотопографические образования верхней конечности и их содержимое	Собеседование (вопрос- ответ)   Тестирование	Приложение № 2     Приложение № 6

 

Оснащение занятия: методическая разработка «Кости и их соединения» Чита-2004 г., методическая разработка «Миология» Чита-2005 г., плакаты, муляжи, скелет, труп, инструментарий (скальпеля, пинцеты, зажимы и др).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

 

Вопросы исходного уровня знаний:

1. Назовите и покажите кости пояса верхней конечности.

2. Назовите на скелете и трупе отделы верхней конечности. Назовите кости скелета образующие каждый отдел.

3. Назовите и покажите на препаратах основные элементы строения костей плеча и предплечья. Установите их принадлежность к правой и (или) левой стороне.

4. Охарактеризуйте кисть в целом. Покажите и назовите на препаратах кости образующие отделы кисти.

5. На какие группы делятся мышцы плечевого пояса? Назовите мышцы каждой группы.

6. На какие группы делятся мышцы плеча? Назовите мышцы каждой группы.

7. На какие группы делятся мышцы предплечья. Назовите мышцы каждой группы.

8. На какие группы делятся мышцы кисти? Назовите мышцы каждой группы.

Критерии оценки собеседования:

1.оценка 10 баллов ставится, в том случае, когда студент логично и правильно с использованием латинской терминологии самостоятельно отвечает на во<