Исследование нервной системы.

Практически исследование нервной системы начинается с первой минуты встречи с пациентом, когда исследующий обращает внимание на ребенка, сознание, положение, реакцию на окружающее, выражение лица, мимику, жесты, двигательные нарушения. На основания осмотра и беседы с ребенком получают представление о нервно – психическом развитии, расстройстве зрения, слуха. При осмотре новорожденных детей особое внимание обращается на наличие и выраженность физиологических рефлексов:

a) Рефлекс ползания по Бауэру – ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони, если находится в положении на животе. Сохраняется до 3 – 4 месяцев.

b) Рефлекс охватывания Моро – симметричное охватывающее движение руками возникает у ребенка при похлопывании по ягодицам или при ударе по столику, на котором он лежит. Исчезает после 4 месяцев.

c) Хватательный рефлекс Робинсона – при прикосновении к внутренней поверхности ладони ребенка пальцами исследующего происходит их схватывание и крепкое держание (ребенка таким образом можно поднять над поверхностью стола).

d) Симптом Кернига – согнуть ногу ребенка под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе: при положительном симптоме невозможно полное разгибание ноги. Симптом сохраняется положительным у детей до 3 месяцев.

e) Симптом Бабинского – тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев стопы при раздражении кожи внутренней поверхности стопы; симптом сохраняется положительным у детей до 2 лет.

f) Ладонно–ротовой рефлекс – у ребенка отмечается открытие рта при нажатии на тенор обеих рук. Рефлекс вызывается до 3 месяцев.

g) Поисковый рефлекс – раздражение в области губ (прикосновение, поглаживание) вызывает открытие рта, искривление губ, поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс физиологичен до 3 месяцев.

h) Рефлекс автоматической ходьбы - при поддержке ребенка за подмышечные впадины в вертикальном положении он должен соприкасаться подошвами ног с поверхностью стола и совершать движение, напоминающее ходьбу, т.е. переступать попеременно ногами, не задевая ими друг за друга. Рефлекс сохраняется до 1-2 месяцев жизни. Если ребенок при ходьбе перекрещивает ноги или волочит их, то это тревожный симптом. Он свидетельствует о повреждении ЦНС в родах, причем, чем выше уровень перекреста, тем серьезнее поражение мозга.

Оценку нервно-психического развития ребенка первого года жизни проводят на основании данных развития статики и моторики, эмоций, развития речи. Необходимо проверить сухожильные и брюшные рефлексы, реакцию зрачков на свет. У детей старшего возраста необходимо исследовать:

a) Осязательную чувствительность – реакцию на прикосновение к коже ребенка ватой, бумагой.

b) Болевую чувствительность – на покалывание иглой симметричных участков тела.

c) Температурную чувствительность – на прикосновение холодными и теплыми предметами.

d) Мышечно-суставную чувствительность и координацию движений – проводят следующие пробы:

- Пальценосовую: предлагают коснуться пальцем кончика носа при закрытых глазах;

- Коленно-пяточную: больному надо попасть пяткой одной ноги на колено другой и затем медленно провести пяткой по голени;

- Проба Ромберга – больной стоит с закрытыми глазами. Носки ступней развернуты под прямым углом. В случае нарушения координации больной не может удержаться, пошатывается.

- Усложненная поза Ромберга (для старших детей) – то же самое проделывается, стоя на одной ноге, а другую держат, согнутой в коленном суставе.

В случае нарушения координации эти пробы не выполняются или выполняются нечетко.

При обследовании больного ребенка следует обратить внимание на наличие патологических менингеальных симптомов:

a) Ригидность затылочных мышц – определяют в положении лежа путем пригибания головы к грудной клетке. При положительном симптоме возникает рефлекторное напряжение мышц шеи и резкая болезненность;

b) Симптом Брудзинского (верхний) – у ребенка лежащего на спине с вытянутыми ногами, пассивное сгибание головы вызывает рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах;

c) Симптом Брудзинского (средний) – при надавливании над лобком рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных суставах;

d) Симптом Брудзинского (нижний) – при резком сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах происходит рефлекторное сгибание в коленном суставе другой ноги;

e) Симптом Кернига – невозможность разгибания и болезненность в коленном суставе после предварительного сгибания бедра под прямым углом по отношению к туловищу.

У детей раннего возраста указанные менингеальные симптомы могут отсутствовать из- за физиологической гипертонии. Но у них отмечается выбухание большого родничка, симптом подвешивания.

Заключение.

За последние годы усовершенствованы многие методики специального обследования больных детей, разработаны и внедрены в практику детского здравоохранения многочисленные новые информационные методики дополнительных методов исследования. Между тем за это время были изданы лишь единичные работы справочного характера, в которых освещены современные методы клинического обследования ребенка.

В связи с этим задачей этого учебного пособия является всестороннее освящение современных методов клинического исследования детей, раскрытие диагностической ценности тех или иных методик, клиническая интерпретация результатов основных методов исследования ребенка.

Материал излагается в соответствии с принципом обследования детей по функциональным системам. В начале описаны методики обследования кожи и слизистых оболочек, лимфоузлов, костно-сутавной и мышечной системы, затем методы исследования систем дыхания и кровообращения, пищеварения и остальных.

Большое место отведено методике изучения жалоб больного ребенка и его близких, сбору анамнеза болезни и жизни пациента с учетом его возраста и пола, характера и тяжести заболевания.

В тексте приведены таблицы, содержащие нормативные показатели обследования детей с применением клинических, лабораторных и других методов. При описании методических приемов обследования ребенка основное внимание уделено клиническим методам, как наиболее важным в диагностике.

Целесообразность подробного изложения методов клинического обследования ребенка обусловлена и тем, что по существу нет изданий учебного характера, в которых эти важные вопросы освещены достаточно полно применительно к педиатрии, с учетом специфики обследования пациентов различных возрастных групп периода детства.

 

Частота дыхания здоровых детей в 1 минуту в зависимости от возраста.

Возраст ребенка	Частота дыхания	Возраст ребенка	Частота дыхания
Новрожденные	40 – 60	5 лет
1 месяц		6 лет
2 месяца		7 лет
3 месяца		8 лет
4 – 6 месяца		9 лет
7 месяцев		10 лет
8 – 10 месяцев		11 лет
11 – 12 месяцев		12 – 13 лет
2 года		14 лет
3 года
4 года

 

Частота пульса в зависимости от возраста.

Возраст ребенка	Частота пульса	Возраст ребенка	частота пульса
Новорожденные	135 – 140	7 лет	85 – 90
1 год	120 – 125	8 – 10 лет	80 – 85
2 года	110 – 115	11 лет	78 – 84
5 лет	98 – 100	12 – 13 лет	75 – 80
6 лет	90 – 95	14 лет	72 – 80

 

Проекция сердца на переднюю грудную стенку в зависимости от возраста детей.

Границы	Возраст
0 – 1 год	2 – 6 лет	7 – 12 лет
Относительная тупость
Верхняя	Второе ребро	Второе межреберье	Третье ребро
Левая	На 2 см кнаружи за среднеключичную линию	На 1 см кнаружи за среднеключичную линию	На среднеключичной линии
Правая	Кнаружи от парастернальной линии	На парастернальной линии	Вблизи грудинной линии
Абсолютная тупость
Верхняя	Второе ребро	Третье межреберье	Четвертое ребро
Левая	На среднеключичной линии	Между среднеключичной и парастернальной линиями	Вблизи парастернальной линии
Правая	На грудинной линии	На грудинной линии	На грудинной линии

 

 

Синдромы при поражении органов дыхания.

Бронхиты, бронхиолиты	Инфильтрация легких	Ателектаз
Осмотр Дыхательные движения не изменены.	Скованность больной стороны грудной клетки.	Отставание пораженной стороны при дыхании; при длительном процессе- уплощение, западение, уменьшение размеров пораженной стороны грудной клетки, сужение межреберий, при входе - втяжение их. Опущение плеча, искривление позвоночника выпуклостью в здоровую сторону.
Пальпация Голосовое дрожание нормальное.	Небольшое или демонстративное усиление голосового дрожания на большой стороне.	Ослабление голосового дрожания.
Перкуссия Перкуторный звук ясный или тимпанический.	Притупление перкуторного звука, Притупление с тимпаническим оттенком.	Укорочение перкуторного звука.
Аускультация Пуэрильное, везикулярное, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.	Дыхание пуэрильное, везикулярное, ослабленное, сухие и влажные хрипы. Усиленная бронхофония.	Ослабление, отсутствие дыхательного шума. После восстановления проходимости бронха может появиться бронхиальное дыхание. Влажные мелкопузырчатые хрипы (факультативно).

 

Синдромы при поражении органов дыхания.

Плеврит.	Гемо-, серо-, пио-, пневмоторакс.	Полость.
Осмотр Отставание больной стороны при дыхании, “защитная позиция”, отек кожи грудной стенки, межреберья расширены, асимметрия грудной клетки, выпячивание больной стороны, иногда, здоровой вследствии компенсаторной эмфиземы.	Дыхательные движения на больной стороне ограниченны, ограниченное втяжение, западание.
Пальпация Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено.	Голосовое дрожание усилено.
Перкуссия Перкуторный звук тупой, линия Демуазо – Соколова, симптом Раухфуса, Гарланда.	Тимпанический звук, шум треснувшего горшка, тупость в нижней части грудной клетки, ограниченной горизонтальной линией.	Перкуторный звук нормальный, укороченный, высокий тимпанит, шум треснувшего горшка
Аускультация Дыхание ослабленное, отсутствие дыхания, амфорическое дыхание, шум трения плевры, хрипы издалека, бронхофония ослаблена или отсутствует.	Пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, аморфическое дыхание, шум падающей капли, влажные хрипы различного калибра, бронхофония усилена.

 

 

 

Характеристика стула и акта дефекации у здоровых и больных детей.

Состояние здоровья	Частота	Цвет и запах	Консистенция	Смачивание пеленки (см)	Патологические примеси	Сопутствующие явления
Здоровые дети на естественном вскармливание	1 – 3	Золотисто желтый, зеленеет, при стоянии, ароматический запах	Мазевидный, неоформленный		Нет	Нет
Здоровые дети на искусственном вскармливании	1 - 2	Бледно желтый, тусклый, щелочной запах	Сухой, крошковатый		Нет	Нет
Здоровые дети дошкольного и школьного возраста		Светло или темно коричневый, умеренный запах сероводорода	Оформленный	-	Нет	Нет
Простая диспепсия	5 – 10	Зеленый, негомогенный, кислый запах	Жидкий	4 – 5	Белые комочки, слизь прозрачная.	Метеоризм, урчание в животе
Сальмонеллез	5 и более	Серо-зеленый, типа “болотной тины”, гнилостный запах	Обильный, каловый, пенистый	10 – 12	Слизь, прожилки крови	Вздутие живота, боли, урчание в области илеоцикального угла
Энтерит стафилококковый	4 – 10	Желтый, неприятного запаха	Обильный, жидкий, водянистый	10 – 12	Слизь, зелень, прожилки крови, комочки гноя	Упорный метеоризм, боли
Вирусные диареи	6 – 8	Желто-зеленый	Жидкий, водянистый	10 – 12	Слизь, зелень	Могут отсутствовать
Дизентерия	5 – 10	Желто-зеленый, скудный	Жидкий	2 – 3	Кровь в виде прожилок или точек	Схваткообразные боли перед дефекацией, тенезмы, зияние ануса, болезненность сигмы, живот втянут
Целиакия	2 – 4	Ахоличен, зловонный	Обильный, разжиженный	2 – 4	Нет	Нет
Муковисцидоз	2 – 4	Светло-зеленый, очень зловонный	Разжиженный	2 – 4	Нет	Нет

 

 

Сроки прорезывания зубов.

Зрелость зубов	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
Молочные зубы
Резцы средние	8 – 9 месяцев	6 месяцев – 1 год 1 месяц
Резцы боковые	9 – 11 месяцев	10 – 12 месяцев
Клыки	1 год 5 мес. – 1 год 7 мес.	1 год 6 мес. – 1 год 8 мес.
Коренные малые первые	1 год – 1 год 2 месяца	1 год 1 мес. – 1 год 3 мес.
Коренные малые вторые	1 год 9 мес. – 1 год 11 мес.	1 год 8 мес. – 2 года
Постоянные зубы
Резцы средние	5 – 8 лет
Резцы боковые	8 – 12 лет
Клыки	9 – 12 лет
Коренные малые первые	10 – 12 лет
Коренные малые вторые	9 – 14 лет
Коренные большие первые	5 – 7 лет
Коренные большие вторые	10 – 14 лет
Мудрости	18 – 25 лет

 

Литература.

1. Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней. Л. 1971

2. Домбровская Ю. Ф. Пропедевтика детских болезней. М. 1970

3. Бренков В. А. Клиническое исследование ребенка. Киев 1984

4. Под редакцией Мазурина А. В. Клиническое исследование ребенка в 3-х частях, М 1977

5. Под редакцией Усанова И. Н. Практические навыки педиатра. Минск 1983.