Исследование органов пищеварения.

Система органов пищеварения в процессе развития ребенка претерпевает значительные изменения, что нужно учитывать при обследовании детей.

I. Осмотр.

a) Осмотр полости рта. Ребенок должен быть обращен к свету, исследующий располагается справа от ребенка и левой рукой должен фиксировать голову пациента таким образом, чтобы большой палец располагался на лбу, а остальные охватывают голову. Шпатель держат как “писчее перо”. В первую очередь осматривают слизистую оболочку полости рта, щек, десен, языка. Обращают внимание на ее цвет, чистоту, (могут быть налеты, афты, элементы молочницы, пятна Филатова, геморрагии, язвы) и влажность. Оценивается состояние языка – обложенность языка, степень его влажности, выраженность сосочков, наличие трещин, следов от прикусов, “географический язык”. Указывают количество зубов, постоянные они или молочные, поражение их кариесом.

Затем осматривают зев, надавливая при этом шпателем на корень языка. Обращают внимание на наличие гиперемии слизистой оболочки дужек, миндалин, маленького язычка, мягкого неба, на состояние миндалин – может быть гипертрофия, разрыхленность, выраженность лакун, налеты, гнойные пробки; на состояние задней стенки глотки – стекание слизи, гноя, крови, гиперемия, зернистость, ее инфильтрация. Особое внимание обращают на запах изо рта.

b) Осмотр живота. Его проводят в горизонтальном и вертикальном положении. Отмечают его форму, размеры, симметричность обеих половин, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие брюшной стенки в акте дыхания, блеск и напряжение кожи, выраженность венозной сети, состояние пупка – мокнутие, разрастание грануляций, язвы, втянутость, выпячивание.

c) Осмотр заднего прохода должен производиться при коленно - локтевом положении ребенка, у детей раннего возраста – при положении на боку. Осмотр этой области позволяет выявить зияние ануса и выпадение слизистой оболочки прямой кишки, наличие остриц, вызывающих зуд заднего прохода.

II. Пальпация.

При проведении пальпации исследующий располагается справа от пациента, который лежит на кровати лицом к свету со слегка согнутыми в коленных суставах ногами, вытянутыми вдоль туловища руками. Голова ребенка должна находиться на одном уровне с туловищем. Во время пальпации ребенка желательно отвлекать, чтобы достичь расслабления брюшного пресса.

a) Поверхностная (ориентировочная) пальпация осуществляется теплыми руками, у исследующего не должно быть длинных ногтей, травмирующих стенку живота и обусловливающих рефлекторное напряжение брюшной стенки. Проводить пальпацию необходимо плавно, нежно, только движениями кисти. Для этого правую руку располагают плашмя ладонной поверхностью на брюшной стенке и осуществляют легкое надавливание вторым – пятым пальцами. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области, если нет жалоб на локализующуюся здесь боль. Постепенно продвигаясь вверх на область левого подреберья, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, правую подвздошную область, то есть против хода часовой стрелки. Допустимо проводить пальпацию симметричных участков, сравнивая полученные данные. При помощи поверхностной пальпации определяют локализацию болей, чтобы при глубокой пальпации пальпировать эти области в последнюю очередь. С помощью поверхностной пальпации выявляют степень напряжения мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, состояние пупочного кольца, предполагаемую зону боли.

b) Глубокая пальпация начинается с наиболее удаленного участка предполагаемой зоны боли. При отсутствии жалоб на боли в животе рекомендуется начинать пальпацию с толстого кишечника, сигмовидной кишки. Правая рука укладывается так, что бы линия концевых фаланг нескольких согнутых пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки, а основание кисти обращено к центру. Сдвигают кожу поверхностным движением пальцев медиально, что бы кожная складка образовалась перед ладонной поверхностью пальцев. Погружают пальцы в брюшную полость на выходе до задней стенки живота, затем производят скользящие движения рукой по направлению к пупартовой связке и перекатывание руки через поверхность кишки. Оценивается форма, размер, консистенция, подвижность, наличие урчания, болезненность, и заполнение кишки. В основе пальпации слепой кишки лежит тот же принцип. Пальпация поперечно – ободочной кишки производится двумя руками. Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2 – 3 см выше пупка. Кожу сдвигают вверх. Постепенно погружают пальцы рук справа и слева от средней линии живота и скользящими движениями сверху вниз ощупывают кишку. Дают аналогичную оценку.

При пальпации печени правую руку укладывают плашмя на правую половину брюшной стенки ниже уровня пупка так, что бы указательный и средний пальцы были несколько латеральнее наружного края прямой мышце живота. Средний палец слегка сгибают. Кожу несколько смещают вниз и во время выхода правую руку постепенно углубляют. Просят ребенка глубоко вдохнуть, при этом правой рукой совершают движение вверх и несколько вперед. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, используется для получения определенного тактильного ощущения. Обращают внимание на его локализацию, форму, края печени (острый, закругленный, тупой), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, очень плотный), болезненность, зазубренность. Пальпация селезенки производится в положении ребенка лежа на боку (на правом) и на спине. В положение ребенка на спине руки вытянуты вдоль туловища, ноги выпрямлены. В положении на правом боку голова несколько пригнута к груди, левая рука согнута в локтевом суставе и свободно лежит на грудной клетке, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Этим положением достигается максимальное расслабление брюшного пресса. Левую руку исследующий укладывает на область поясницы слева, приближая кпереди пальпируемую область. Правую руку со слегка согнутыми пальцами располагают ниже реберной дуги так, что бы кончики ощупывающих пальцев были параллельны реберной дуге. Погрузив концевые фаланги пальцев вглубь, предлагают больному глубоко и медленно дышать. Во время глубокого вдоха селезенка опускается вниз, обходит пальпирующие пальцы и возникает определенное тактильное ощущение. Если селезенка пальпируется, необходимо определить ее локализацию, консистенцию, болезненность, форму, поверхность.

Пальпация желудка у детей практически не проводится, так как представляет большие трудности.

III. Перкуссия.

Метод перкуссии позволяет определить верхнюю и нижнюю границы и размеры печени. По методу Курлова перкуссию печени начинают с определения верхней границы по правой среднеключичной линии. Для этого палец-плессиметр располагают параллельно верхней границе печени и производят тихую перкуссию по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Границу отмечают по верхнему краю плессиметра. Нижнюю границу печени по этой же линии начинают определять от уровня пупка кверху до получения тупого звука, делая пометку по нижнему краю пальца-плессиметра. Измеряют расстояние от верхней до нижней границы в сантиметрах. Определение верхней границы печени по срединной линии можно не проводить, так как этому препятствует сердечная тупость. По этому проводят линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее со срединной. Нижнюю границу по срединной линии начинают определять от уровня пупка кверху и так же измеряют между ними расстояние в сантиметрах. Затем определяют границу печени по левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне восьмого ребра и, нанося тихий перкуторный удар, переставляют плессиметр по направлению к грудине до изменения звука, измеряя расстояние от этой точки до верхней границы на срединной линии. Записывают результат таким образом: размеры печени по Курлову 9x7x5см.

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяем верхнюю и нижнюю границу) и по десятому ребру (переднюю и заднюю границу). У здорового ребенка притупление занимает пространтсво от девятого до одиннадцатого ребер и не заходит за переднюю и заднеаксилярную линии. Перкуссия не всегда дает точные представления об истинной величине селезенки, так как содержимое кишечника может симулировать ее увеличение или уменьшение.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости.

При положении ребенка на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если имеется свободная жидкость, она скапливается в отлогих местах, в результате чего при перкуссии в области пупка отмечается тимпанит, а над фланками тупой звук. Палец-плессиметр располагают при этом параллельно срединной линии живота. При отсутствии полной уверенности в наличии асцита больного просят повернуться на бок и проводят перкуссию. Если имеется свободная жидкость, то над фланком, который оказывается наверху, тупой звук сменяется тимпаническим, а внизу нарастает укорочение. Затем больного надо поставить и провести перкуссию по срединной линии сверху вниз (предварительно должен быть освобожден мочевой пузырь). В случае наличия жидкости внизу живота получается тупой звук выше лонного сочленения. Свободная жидкость в животе может быть выявлена методом флюктуации. При этом надо положить левую руку на боковую поверхность живота, а с противоположной стороны его наносить короткие легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку и воспринимаются в виде удара волны. Так как аналогичные ощущения можно получить за счет колебания стенки живота или за счет жидкости в кишечнике, то просят помощника поставить кисть ребром на середину живота, благодаря чему колебания брюшной стенки гасятся, а колебания жидкости продолжают хорошо выявляться.

IV. Аускультация.

Дает дополнительную информацию. У здорового ребенка можно выслушать перистальтику кишечника. Серьезным явлением является отсутствие звуковых явлений. Метод аускультативной перкуссии для определения нижний границы желудка: ставят фонендоскоп по срединной линии примерно на середине между пупком и мечевидным отростком и производят перкуссию по передней брюшной стенке слева от срединной линии снизу вверх к желудку. Перкуторный удар наносят тихо, одним пальцем. Такое же обоснование имеет метод аускультаторной аффрикции, при которой вместо перкуторных ударов производят легкие поглаживания живота. Границы желудка распознается по выслушиванию громкого звука.