Исследование сердечно-сосудистой системы.

Сердечно – сосудистая система значительно отличается от таковой у взрослых, ее развитие продолжается и в постнатальном периоде, что необходимо учитывать в диагностике.

I. Осмотр.

Осмотр следует проводить, когда ребенок спокоен, так как возбуждение, беспокойство, крик резко изменяют окраску кожных покровов, пульс. Сердечно – сосудистая система существенно отличается от таковой у взрослых, ее развитие продолжается и в постнатальном периоде, что необходимо учитывать при диагностике. При осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожных покровов и слизистых, на область шеи и сердца, на наличие отеков, пальцев в виде “барабанных палочек”, видимой пульсации периферических сосудов.

II. Пальпация.

Определяют свойства артериального пульса:

a) Синхронность на обеих руках – кончиками двух или трех пальцев правой руки, причем своей рукой исследующий захватывает руку пациента в области лучезапястного сустава, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне, а пальпирующие пальцы находились на лучевой артерии. Руки ребенка должны находиться на уровне сердца. Если пульс одинаков на обеих руках, то дальнейшее исследование проводят на одной руке.

b) Частота – число пульсовых волн подсчитывают в течении не менее одной минуты. Дефицит пульса – это разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн.

c) Ритм пульса – определяют по чередованию пульсовых ударов, следующих друг за другом.

d) Напряжение – определяется той силой, которую нужно приложить для полного сдавления пульсирующий артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. Чем выше давление, тем труднее сдавить артерию. Такой пульс называют напряженным или твердым. При низком давлении артерия легко сжимается – мягкий пульс. У здорового ребенка пульс удовлетворительного напряжения.

e) Наполнение – определяется колебанием, разницей максимального и минимального объема артерии: надавливают проксимально расположенным пальцем на стенку артерии так, что бы дистально расположенный палец мог определить характер артерии вне ее наполнения кровью. Затем давление проксимально расположенным пальцем прекращают и получают пальпаторное ощущение во время максимального наполнения артерии кровью. По степени наполнения различают полный пульс, пустой и удовлетворительного наполнения.

f) Форма пульса – определяется характером подъема и падения давления внутри артерии во время прохождения пульсовой волны путем умеренного сдавления артерии обоими пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий и медленный, вялый.

Пальпацией также определяют сердечный толчок.

Для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца основанием к левому краю грудины. При этом ориентировочно определяем и локализацию верхушечного толчка. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки уточняют место локализации толчка, продвигая их до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. Определяют свойства верхушечного толчка:

1. Локализация – расположение толчка относительно среднеключичной линии и в каком межреберье он находится;

2. Площадь – в норме составляет около 2 см²; если занимает меньшую площадь, то толчок называют ограниченным, если большую – разлитым;

3. Высота – характеризуется амплитудой колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка. Различают толчок высокий, низкий и умеренной высоты.

4. Сила толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

III. Перкуссия.

Перкуторное исследование требует от исследующего тщательности и умения. Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении ребенка с опущенными руками при обычном поверхностном дыхании. Положение исследующего должно быть слева от больного. Палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе. Начинать перкуссию следует от ясного звука по направлению к тупому. Отметка границы сердца производится по наружному краю плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Определяют границы сердечной тупости:

1) Правая граница – палец-плессиметр ставят в первом межреберье справа, параллельно ребрам по среднеключичной линии и перкутируют сверху вниз по ребрам и межреберьям до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно краю грудины и начинают вести перкуссию на уровне 4 межреберья (на 1 межреберье выше печеночной тупости) по направлению к срединной линии до появления притупления. Передвигая палец на небольшие расстояния, следят за тем, чтобы удар наносился в области межреберья во избежание бокового распространения колебаний по ребру.

2) Левая граница – от средней подмышечной линии по тому межреберью, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку по подмышечным линиям боковой поверхностью строго параллельно искомой границе. Удар должен наноситься перпендикулярно относительно пальца-плессиметра и сагитально, то есть спереди назад, если пациент стоит; сверху вниз - если лежит. Левая граница относительной сердечной тупости совпадает с верхушечным толчком.

3) Верхняя граница – палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам в первом межреберье. Нанося тихий или средней силы перкуторные удар, перемещают плессиметр вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука.

Определение ширины сосудистого пучка проводят во втором межреберье, пользуясь тихой перкуссией. Перкутируют справа и слева по направлению от среднеключичной линии к грудине. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются по краям грудины.

IV. Аускультация.

Производится вертикально, в горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки. Легче выслушиваются тоны сердца при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, тогда аускультации не мешают дыхательные шумы. Существует определенная последовательность в аускультации сердца. Клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Точки оптимального выслушивания тонов и шумов у детей те же, что и у взрослых.

a) Выслушивают митральный клапан у верхушки сердца.

b) Клапан аорты – во втором межреберье справа у края грудины.

c) Клапан легочной артерии – во втором межреберье слева у грудины.

d) Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины.

e) Аортальный клапан – в точке Боткина – Эрба, место прикрепления третьего – четвертого ребра к левому краю грудины.

При аускультации надо определить частоту и ритм сердечных сокращений, звучность тонов, акценты, раздвоение и расщепление тонов, наличие шумов. При выслушивании шумов необходимо отметить следующие его свойства: систолический или диастолический, какую часть систолы или диастолы занимает, точку наилучшего выслушивания, тембр, силу, проводимость за пределы сердца, изменчивость при перемене положения тела и после нагрузки, связь шума с тонами сердца.

Выявив шум при аускультации сердца, нужно попытаться определить функционального или органического он происхождения. Функциональные шумы в большинстве случаев систолические, непродолжительные и непостоянные, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузке, в разных фазах дыхания, мягкого тембра, не грубые, не проводятся за пределы сердца. Органические шумы – грубые, жесткого тембра, продолжительные, постоянного характера, проводятся за пределы сердца. При сухом перикарде выслушивается шум трения перикарда. Он определяется непрерывно в обе фазы сердечной деятельности в виде шелеста бумаги или хруста снега, не проводится за пределы сердца, усиливается при наклоне туловища вперед или при прижатии стетоскопом в силу сближения листков перикарда и усиления их трения.