Исследование органов дыхания.

Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в патологии детского возраста, что требует внимательного и всестороннего изучения этой системы.

I. Осмотр.

Обращают внимание на носовое дыхание (затруднено или нет), характер выделений из носа, наличие цианоза и степень его выраженности, участие крыльев носа в акте дыхания, пенистое отделяемое на губах. Важно охарактеризовать голос ребенка, кашель. При осмотре определяют форму грудной клетки, участие обеих половин грудной клетки в дыхании в состоянии спокойного дыхания и во время форсированного вдоха и выдоха, а также выбухание и западение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Частоту дыхания определяют подсчетом на протяжении не менее одной минуты, причем можно отвлечь внимание ребенка во избежание возможного психического влияния на частоту дыхания или определять в состоянии покоя, лучше во время сна. Подсчет происходит визуально или с помощью руки, положенной на грудь или живот ребенка. Может быть учащение дыхания – тахипноэ или его урежение – брадипноэ. При выявлении одышки (диспноэ) необходимо указать какого она рода: инспираторная – затруднен вдох; экспираторная – затруднен выдох или смешанная – одновременно затруднен и вдох, и выдох.

Тип дыхания может быть грудной, брюшной, смешанный.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных движений.

 

II. Пальпация.

a) Определяют болезненность в области грудной клетки, уточняют ее локализацию.

b) Эластичность грудной клетки определяют путем наложения ладоней обеих рук на боковые поверхности грудной клетки симметрично с обеих сторон и сдавливают грудную клетку. Руку можно положить на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки и сдавливать ее спереди назад.

c) Голосовое дрожание – определяют путем плотного прижатия ладоней на симметричных отделах грудной клетки с обеих сторон и просят больного произнести слова “сорок три”, “трактор”. При этом улавливается дрожание грудной клетки в результате колебания голосовых связок. У маленьких детей голосовое дрожание определяют в момент плача и кашля. В норме голосовое дрожание на грудную клетку проводится слабо, но одинаково с обеих сторон.

 

III. Перкуссия.

У детей раннего возраста перкуссию удобнее проводить на пеленальном столе, при беспокойстве - на руках матери. Положение исследующего должно быть удобным, он располагается справа от больного, руки должны быть теплыми. Передняя поверхность грудной клетки больного перкутируется в положении больного лежа, задняя - в положении сидя. Старших детей можно перкутировать в положении стоя. При этом ребенок должен опустить руки вдоль туловища при перкуссии передней поверхности грудной клетки, заложить руки за голову или отвести их немного в стороны при перкуссии боковых отделов, скрестить руки на груди и слегка наклониться вперед при перкуссии задней поверхности грудной клетки. Применяют следующие виды перкуссии:

a) Непосредственная – проводится постукиванием согнутым пальцем правой руки непосредственно по грудной клетке.

b) Опосредованная – проводится постукиванием пальцем по пальцу – плессиметру (в качестве плессиметра применяют средний палец левой руки, который нужно плавно прижимать к поверхности грудной клетки). Наносить перкуторные удары нужно в сагиттальном направлении строго перпендикулярно к пальцу плессиметру по средней или концевой фаланге этого пальца. Удары должны быть короткими и отрывистыми (палец должен как бы отскакивать от плессиметра после нанесения удара) и наноситься с одинаковой силой.

c) Сравнительная (качественная) – с этого вида перкуссии начинают исследование. Сравнивают характер перкуторного звука на симметричных участках легких справа и слева: спереди над и под ключицами, справа по среднеключичной линии, а слева по этой линии ниже 2 – 3 межреберья не перкутируют, так как этому мешает сердечная тупость; по подмышечным линиям; сзади по лопаточным и паравертабельным. Выстукивание производят перекрестно. Палец-плессиметр во всех участках располагается перпендикулярно ребрам.

При перкуссии легких выявляют различные звуки в зависимости от того, в каком состоянии находится легочная ткань:

- Ясный легочный звук – в норме, над воздушными легкими.

- Глухой с различными оттенками – над безвоздушными участками легкого при воспалительных процессах.

- Тимпанический (более высокий, чем звук над здоровыми легкими) – при наличии полости, например туберкулезной каверны, абсцесса;

- Коробочный – над эмфизематозными участками при бронхитах.

d) Топографическая перкуссия (разграничительная) – используется для определения:

- Нижних границ легких. Определяя нижнюю границу правого легкого начинают перкуссию сверху (с первого межреберья) вниз по среднеключичной линии спускаясь по межреберьям, затем по подмышечной, по лопаточной, по паравертебральной линиям. Палец- плессиметр ставят параллельно искомой границе. Границу легких обозначают по верхнему краю пальца-плессиметра. В целях проверки правильности обнаруженной границы можно поступить следующим образом: положить в качестве плессиметра на грудную клетку одновременно, слегка раздвинув, два пальца – указательный и средний – так, чтобы найденная граница прошла между ними. Тогда при перкуссии по вышерасположенному пальцу будет вызываться ясный легочный звук, а постукивание по нижнему пальцу обусловит появление тупого звука.

- Высоту стояния верхушек легких определяют у детей старше 7 лет. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей, постепенно передвигают кверху, удерживая в положении, параллельно ключице. Тихую перкуссию проводят до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится тупым, что и будет соответствовать высоте стояния верхушек. Сзади перкуссию (средней силы) проводят по направлению от середины ости лопаток к 7 шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек соответствует остистому отростку 7 шейного позвонка или I грудного позвонка.

- Подвижность легочного края определяют по среднеключичной или по средней подмышечной линиям. При спокойном дыхании определяют нижнюю границу легкого, делая пометку. Затем просят больного глубоко вдохнуть, задержать дыхание и проводят перкуссию книзу от найденной границы до тупого звука. Затем, после нескольких дыхательных упражнений больному предлагают сделать максимальный выдох и задержать дыхание. При этом следует перкутировать сверху вниз, идти от ясного перкуторного звука к тупому.

IV. Аускультация

Это выслушивание с помощью стетоскопа. Этот метод дает много ценных сведений для постановки диагноза. Положение ребенка – сидя или стоя. При выслушивании сзади удобнее, если больной сложит руки на груди, в результате чего увеличивается зона выслушивания. Для выявления патологических процессов необходимо производить сравнительную аускультацию, то есть выслушивать строго симметричные участки над легкими: верхушку, переднюю поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, под лопатками, паравертебральные области. Сначала определяют характер дыхания:

a) Везикулярное – дыхание выслушивается на протяжении всего вдоха, и в начальной трети выдоха;

b) Пуэрильное – это дыхание с удлиненным выдохом у детей до трех лет;

c) Жесткое – шероховатое, выдох при этом значительно удлиняется, то есть вдох и выдох равны по силе.

d) Бронхиальное – характеризуется преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «Х», наблюдается при бронхитах.

К дополнительным звуковым явлениям относятся хрипы, представляющие собой патологические дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах, патологических полостях легких, их свойства зависят от распространенности патологического процесса. Хрипы различают сухие и влажные. Сухие хрипы образуются в бронхах, при наличии в них вязкого секрета или сужении их просвета в результате спазма или набухания слизистой оболочки. Хрипы, образующиеся в крупных бронхах, обычно бывают низкими (жужжащие), в средних – высокими (свистящие), выслушиваются в обе дыхательные фазы. Влажные хрипы образуются в трахее, бронхах и полостях легкого, когда в них имеется жидкий секрет. Влажные хрипы могут быть крупнопузырчатые и среднепузырчатые, которые обычно выслушиваются при поражении крупных и средних бронхов, мелкопузырчатые, которые образуются при воспалительных процессах в бронхиолах и альвеолах.

Аускультацией можно выявить крепитацию, возникающую в альвеолах на высоте вдоха при различных процессах (период разрешения крупозной пневмонии, отек легкого) в результате разлипания увлажненных альвеол во время прохождения воздуха. Крепитацию напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Шум трения плевры напоминает хруст снега, выслушивается в обе фазы дыхания при плеврите.

Бронхофония – усиленное проведение звука, связанное с уплотнением легкого. Для выявления брохофонии больного просят говорить слова “кис-кис” или “тридцать три”, или выслушивают во время крика (у маленьких детей); при этом выслушивают строго симметричные участки.