Ситуаційна задача з невідкладних станів №3

Хворій М., що лікується з приводу пневмонії, з метою зниження температури тіла, яка досягала 39,5ºС, призначено ацетилсаліцилову кислоту по 0,5 г × 3 рази на день. Протягом останніх 2-х діб відчула покращення, яке супроводжувалось значним потовиділенням, з′явився апетит. Відмовляється від прийому ліків, призначених лікарем. При огляді натільна білизна та подушка мокрі від поту. Температура тіла – 37,1ºС, пульс – 78 уд./хв., АТ – 120/80 мм рт. ст.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

3-тя стадія гарячки, літичне зниження температури тіла.

Дійсні проблеми: поступове ступове зниження температури тіла, значне потовиділення, психологічна проблема - відмова від ліків.

Потенційні проблеми: переохолодження.

Метою догляду є постійне спостереження за пацієнтом, нормалізація температури тіла, попередження переохолодження.

Для цього необхідно:

- забезпечити строгий ліжковий режим;

- зміна натільної та постільної білизни;

- контролювати температуру тіла, ЧСС, АТ;

- забезпечити вживання великої кількості вітамінізованих напоїв.

- переконати хвору у необхідності вживати ліки, призначені лікарем.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №4

Пацієнт К., 32 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні з приводу пневмонії. На 8-му добу в стаціонарі температура тіла раптово знизилась з 39,9ºС до 36,2ºС. Чергова медсестра помітила, що хворий зблід, з′явились дрібні краплини поту. Свідомість затьмарена, дихання прискорене, поверхневе. Пульс – 92 уд./хв., слабкого наповнення, АТ – 90/65 мм рт. ст.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Колапс внаслідок критичного зниження температури тіла.

Дійсні проблеми: порушення свідомості, прискорення пульсу, зниження АТ.

Потенційні проблеми: непритомность, смерть хворого.

Мета догляду: покращення діяльності серцево-судинної системи.

Заходи невідкладної допомоги:

- підняти ніжний кінець ліжка на 30-45º, забрати подушку з-під голови;

- вкрити теплою ковдрою, обкласти грілками;

- дати випити гарячого міцного чаю чи кави;

- при потовиділенні – зміна натільної та постільної білизни;

- за призначенням лікаря: 10% р-н кофеїну 1.0 мл в/м, або 10% р-н сульфокамфокаїну 1 мл в/м, або кордіаміну 1 мл п/ш.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №5

Під час забору крові з пальця хвора зблідла, вкрилась холодним потом, втратила свідомість. При огляді – різка блідість обличчя, реакція зіниць на світло збережена. Пульс – 82 уд./хв., АТ – 100/75 мм рт. ст.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Непритомність.

Дійсні проблеми: страх перед болючою процедурою, втрата свідомості.

Потенційні проблеми: виникнення травм, порушення кровопостачання мозку.

Мета догляду: відновити свідомість пацієнтки.

Заходи невідкладної допомоги:

- надати горизонтальне положеня тілу, припідняти ноги на 30-45º;

- звільнити шию та груди від стискуючого одягу;

- забезпечити доступ свіжого повітря;

- збризнути обличчя холодною водою, поплескати по щоках;

- дати понюхати тампон, змочений розчином нашатирного спирту;

- при відсутності ефекту: кордіамін 1 мл п/ш, або 10% р-н кофеїну 1 мл п/ш, або 20% р-н камфори п/ш.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №6

У приймальне відділення поступив пацієнт К., 35 років. Турбують біль в епігастрії, нудота, блювання їжею, що приносить полегшення. 2 год тому вживав салат, який зберігався кілька днів без холодильника. При огляді: одяг забруднений блювотними масами, хворий неспокійний, блідий, вкритий холодним потом, періодично виникають позиви на блювання. Температура тіла – 36,9ºС. Живіт при пальпації болючий в епігастрії, симптоми подразнення очеревини відсутні.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Пацієнт потребує допомоги під час блювання.

Дійсні проблеми: біль у животі, нудота, блювання.

Потенційні проблеми: аспірація блювотними масами, наслідки харчового отруєння.

Мета догляду: надати допомогу під час блювання, зібрати блювотні маси на лабораторне дослідження, промити шлунок.

Допомагаючи пацієнту під час блювання необхідно:

- зручно посадити хворого, закривши груди та коліна рушником;

- підтримуючи за плечі, нахилити голову вперед над тазом або тримати під підборіддям лоток;

- однією рукою підтримувати голову пацієнта;

- якщо пацієнт не може сидіти, то його голову повертають на бік, до кута рота підносять лоток;

- першу порцію блювотних мас збирають у стерильну посудину для лабораторного дослідження;

- після закінчення блювання обтирають обличчя хворого, дають воду для полоскання рота.

 

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №7

Пацієнт К., 68 років, який перебуває в геріатричному пансіонаті. Вранці з′їв 2 пиріжки з горохом, які йому принесли відвідувачі. Ввечері поскаржився черговій медсестрі на погане самопочуття, здуття та відчуття розпирання в животі. При обстеженні: живіт дещо збільшений в об′ємі, перкуторно на всьому протязі тимпаніт.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Пацієнт потребує допомоги при метеоризмі.

Дійсні проблеми: здуття живота, погане самопочуття.

Потенційні проблеми: неефективність дієти та вітрогінних засобів.

Мета догляду: вивести гази з кишечника.

Для цього необхідно:

- виключити з харчування продукти, що сприяють газоутворенню (бобові, горох, капуста);

- призначають активоване вугілля або карболен (по 0,5 г 3-4 рази на день), відвар ромашки, кропу;

- при неефективності – застосувати газовивідну трубку.

 

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №8

Хворий М., 58 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні у фтизіопульмоцентрі з приводу раку легень.. Вранці при відкашлюваннї харкотиння помітив появу прожилок крові, почав дуже хвилюватись. Чергова медсестра визначила пульс – 90 уд./хв., ритмічний, достатнього наповнення та напруження, виміряла АТ – 130/ 85 мм рт. ст.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Пацієнт потребує допомоги при кровохарканні.

Дійсні проблеми: кровохаркання, хвилювання, прискорене серцебиття ймовірно спричинене хвилюванням.

Потенційна проблема: легенева кровотеча.

Мета догляду: заспокоїти пацієнта, виявити причину кровохаркання та попередити виникнення легеневої кровотечі.

Для цього необхідно:

- заспокоїти пацієнта, заборонити розмовляти;

- забезпечити строгий ліжковий режим, напівсидяче положення;

- викликати лікаря (консультація хірурга);

- забезпечити індивідуальною плювальницею для постійного спостереження за характером виділеного харкотиння;

- контроль за пульсом, АТ, частотою дихання;

- прийом охолодженого пиття.

- кровоспинна терапія за призначенням лікаря.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №9

Хвора С., 57 років, знаходилась на лікуванні з приводу туберкульозу. Після фізичного навантаження раптово виникла задишка, запаморочення, стиснення в грудях. Під час кашлю з рота почала виділятись змішана з харкотинням, яскраво-червоного кольору піниста кров. Об'єктивно: стан хворої тяжкий, шкіра бліда, пульс – 110/ хв., ритмічний, ЧД – 42/ хв., АТ – 100/ 65 мм рт. ст.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

У пацієнтки виникла легенева кровотеча.

Дійсні проблеми: легенева кровотеча, задишка, прискорене серцебиття.

Потенційні проблеми: аспіраційна пневмонія, раптова крововтрата може стати причиною смерті.

Мета догляду: надати невідкладну допомогу та зупинити легеневу кровотечу.

Для цього необхідно:

- терміново викликати лікаря (консультація хірурга);

- надати напівсидячого положення в ліжку, забезпечити спокій;

- на ділянку грудної клітки покласти міхур з льодом;

- ковтати шматочки льоду;

- на верхні та нижні кінцівки накласти джгути на 1-2 год.;

- введення кровоспинних ліків: 5% р-н амінокапронової кислоти 100 мл в/в крапельно, 1% р-н вікасолу 1 мл в/м, 10% р-н кальцію хлориду 10 мл в/в повільно та ін.;

- контроль за пульсом, АТ, частотою дихання, загальний аналіз крові.