Ситуаційна задача з невідкладних станів №16

Пацієнт К., 48 років, знаходиться 2-добу на лікуванні в кардіологічному диспансері з приводу інфаркта міокарда. Раптово вночі стан хворого різко погіршився, виник напад ядухи. Хворий блідий, виражений акроціаноз, вени шиї набряклі. При кашлі виділяється піняве харкотиння рожевого кольору. Аускультативно над легенями вологі хрипи, тони серця ослаблені. АТ – 140/95 мм рт. ст. Пульс – 110 уд./хв., аритмічний.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Набряк легень.

Дійсні проблеми: напад ядухи, прискорене серцебиття, виділення піни з рота.

Потенційні проблеми: смерть.

Мета догляду: зменшити прояви гострої лівошлуночкової недостатності.

Заходи невідкладної допомоги:

- забезпечити повний фізичний та психічний спокій;

- надати сидячого положення у ліжку (за допомогою функціонального ліжка або подушок), опустити ноги;

- забезпечити подачу кисню, зволоженого парами спирту;

- почергово накладати джгути на кінцівки («безкровне кровопускання»);

- контроль за частотою дихання, пульсом, АТ;

- ЕКГ- дослідження;

- нітрогліцерин під язик, 0,5-1 мл 0,05 % р-ну строфантину або 1 мл 0,06 % р-ну корглікону в/в, 2 мл 1 % р-ну лазиксу в/в.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №17

Пацієт Т, 45 років, зловживає алкоголем. Ввечері після фізичного навантаження почалось блювання. Блювотні маси нагадували “кавову масу”, а пізніше з рота почала виділятися свіжа кров.. При огляді шкіра жовтуватого відтінку, живіт збільшений в об'ємі за рахунок вільної рідини, навколо пупка помітна венозна сітка у вигляді “голови медузи”.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Стравохідна кровотеча.

Дійсні проблеми: кровотеча, блювання, накопичення рідини в черевній порожнині.

Потенційні проблеми: гостра постгеморагічна анемія, аспірація блювотними масами.

Мета догляду: зупинити кровотечу.

Заходи невідкладної допомоги:

- терміново викликати лікаря (хірурга);

- забезпечити повний фізичний та психічний спокій;

- горизонтальне положення на боці або на спині з повернутою на бік головою (профілактика можливої аспірації блювотними масами);

- кровоспинні середники: 100 мл 5% р-ну амінокапронової кислоти в/в крапельно (можна давати пити), 10 мл 10% р-ну кальцію хлориду (глюконату) в/в, 1-2 мл 1% р-ну вікасолу в/м;

- контроль за пульсом, АТ; загальний аналіз крові в динаміці.

 

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №18

Пацієнт К., 43 років, протягом 10 років хворіє виразковою хворобою шлунка. Протягом останнього тижня турбував біль у верхній половині живота. Ввечері зауважив, що інтенсивність болю зменшилась, але випорожнення нагадували дьоготь. Наступного дня зранку раптом з'являється блювота. Блювотиння має вигляд “кавової маси”. Об'єктивно: хворий блідий, вкритий холодним потом. Пульс – 106/ хв., ритмічний, слабкого наповнення. АТ - 70/50 мм рт.ст. Живіт м’який, болючий при пальпації в епігастрії.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Шлункова кровотеча.

Дійсні проблеми: блювання «кавовою масою», дьогтеподібні випорожнення, зниження артеріального тиску, прискорення пульсу.

Потенційні проблеми: гостра постгеморагічна анемія, геморагічний шок, аспірація блювотними масами.

Мета догляду: зупинити кровотечу, відновити об′єм циркулюючої крові, нормалізувати артеріальний тиск.

Заходи невідкладної допомоги:

- терміново викликати лікаря (хірурга);

- забезпечити повний фізичний та психічний спокій;

- горизонтальне положення на боці або на спині з повернутою на бік головою (профілактика можливої аспірації блювотними масами);

- міхур з льодом на епігастральну ділянку;

- кровоспинні середники: 100 мл 5% р-ну амінокапронової кислоти в/в крапельно (можна давати пити), 10 мл 10% р-ну кальцію хлориду (глюконату) в/в, 1-2 мл 1% р-ну вікасолу в/м;

- 1 мл 1% р-ну мезатону в 10 мл 5% р-ну глюкози в\в струменеві повільно;

- гемотрансфузії;

- контроль за пульсом, АТ; загальний аналіз крові в динаміці.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №19

Пацієнт С., 37 років, 5 років хворіє на виразковий коліт. Протягом останнього тижня відмічає загальну слабкість, головокружіння, нудоту. Випорожнення кілька разів на день, містять домішки свіжої крові. Об’єктивно: шкіра бліда, AT - 100/70 мм.рт.ст., пульс - 95 /хв, ритмічний, слабкого наповнення.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Кишкова кровотеча.

Дійсні проблеми: загальна слабкість, головокружіння, нудота, поява домішок крові у калі, прискорення пульсу.

Потенційні проблеми: гостра постгеморагічна анемія.

Мета догляду: зупинити кровотечу.

Заходи невідкладної допомоги:

- терміново викликати лікаря (хірурга);

- забезпечити повний фізичний та психічний спокій;

- міхур з льодом на живіт;

- кровоспинні середники: 100 мл 5% р-ну амінокапронової кислоти в/в крапельно, 10 мл 10% р-ну кальцію хлориду (глюконату) в/в, 1-2 мл 1% р-ну вікасолу в/м;

- контроль за пульсом, АТ; загальний аналіз крові.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №20

Пацієнт страждає на виразкову хворобу шлунка. Дієти не дотримується, зловживає алкоголем. Раптом відчув «кінжальний» біль у верхній половині живота. При огляді: хворий блідий, вкритий холодним потом, язик сухий, риси обличчя загострені. При пальпаціі: дошкоподібне напруження м'язів живота. Пульс – 90/хв., ритмічний, АТ – 120/80 мм рт.ст.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Перфорація виразки шлунка.

Дійсні проблеми: «кінжальний біль у животі», дошкоподібне напруження м′язів живота, прискорення пульсу.

Потенційні проблеми: перитоніт.

Мета догляду: забезпечити надання хірургічної допомоги.

Заходи невідкладної допомоги:

- заспокоїти пацієнта;

- припинити вживання їжі, пиття, застосування медикаментів;

- теплові процедури категорично заборонені;

- негайна госпіталізація в хірургічне відділення.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №21

У приймальне відділення стаціонару поступає хвора з нападом інтенсивного болю у правому підребір'ї з іррадіацією в праву лопатку, праве плече, супроводжується гіркотою, сухістю в роті. Виникнення болю пов'язує з вживанням у їжу жирного м'яса. Подібні напади турбували і в минулому. При огляді – субіктеричність склер, пальпаторно – напруженість в правому підребірї та різка болючість в проекції жовчевого міхура.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Печінкова колька.

Дійсні проблеми: напад болю у правому підребір′ї, гіркота, сухість у роті, жовтяниця.

Потенційні проблеми: закупорювання каменем жовчно-вивідних шляхів.

Мета догляду: усунути напад болю.

Заходи невідкладної допомоги:

- заспокоїтипацієнта;

- консультація хірурга або госпіталізація в хірургічне відділення;

- тепло на ділянку печінки у вигляді грілки або компресу, гаряча сидяча ванна;

- спазмолітики: но-шпа (2 % р-н– 2-4 мл в/м або в/в), платифілін (0,2 % р-н – 1 мл в/м або в/в), папаверин (2 % р-н - 2 мл в/м або в/в), атропіну сульфат (0,1 % р-н – 1 мл п/ш);

- знеболюючі:новокаїн (0,5 % р-н – 10 мл в/в);анальгін (50 % р-н – 2 мл в/м);

- комбінованої дії (спазмолітичної та анальгезуючої): баралгін (5 мл в/м або в/в).

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА З НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ №22

У хворого К.,48 років, після важкого фізичного навантаження (переставляв меблі у зв’язку з ремонтом) виник інтенсивний біль в поперековій ділянці, по ходу сечовода, який іррадіює в праве стегно, промежину, супроводжується нудотою. Сеча кольору “м'ясних ополісків”. Подібний напад, меншої інтенсивності, спостерігався рік тому.

1. Оцініть стан пацієнта.

2. Визначте дійсні та потенційні проблеми пацієнта.

3. Сформуйте мету сестринського догляду.

4. Вкажіть заходи невідкладної допомоги.

Еталон відповіді

Ниркова колька.

Дійсні проблеми: біль в поперековій ділянці, по ходу сечовода, який іррадіює в праве стегно, промежину, нудота, зміна кольору сечі.

Потенційні проблеми: закупорювання нирковим каменем сечо-видільних шляхів, гостра ниркова недостатність.

Мета догляду: усунути напад болю.

Заходи невідкладної допомоги:

- заспокоїти пацієнта;

- консультація хірурга або госпіталізація в хірургічне відділення;

- тепло на ділянку нирок у вигляді грілки або компресу, гаряча сидяча ванна;

- спазмолітики: но-шпа (2 % р-н – 2-4 мл в/м або в/в); папаверин (2 % р-н – 2 мл в/м або в/в); атропіна сульфат (0,1 % р-н - 1 мл п/ш);

- знеболюючі: баралгін (5 мл в/м або в/в);

- наркотичні засоби (при вираженому болевому синдромі).