Тема занятия: «Асептические и свежеинфицированные раны».

Актуальность и практическая значимость темы.

Обратите внимание на то, что свежеинфицированные раны могут вызывать как местные, так и общие осложнения, приводящие к тяжёлому течению травмы, возможной инвалидности, летальному исходу. Они имеют особенности лечения и диагностики, существенно отличающиеся от асептических ран. Последние, как правило, являются частью оперативного вмешательства и наносимы по определённым правилам, с минимальной травматичностью и соблюдением условий для достижения заживления первичным натяжением.

2. Цель занятия:

 

- Усвоить понятия асептическая и свежеинфицированная раны, первичное заживление ран и необходимые условия для этого.

- Сформировать представление о первичной хирургической обработке раны (ПХО), первичных швах и их видах, возможных осложнениях асептических ран, их профилактике.

- Уметь контролировать состояние асептических ран, определять лечебную тактику при наличии осложнений, освоить технику перевязок.

Таблица учебных элементов темы «Асептические и свежеинфицированные раны».

№ УЭ	Учебный элемент
1.	Раны.
2.	Основные признаки.
3.	Повреждение кожи и слизистых
4.	Зияние.
5.	Боль.
6.	Кровотечение.
7.	Классификация.
8.	По происхождению.
9.	Операционные.
10.	Случайные.
11.	По характеру повреждения тканей.
12.	Резаные.
13.	Колотые.
14.	Ушибленные.
15.	Рваные.
16.	Размозжённые
17.	Рубленые.
18.	Укушенные.
19.	Огнестрельные.
20.	Смешанные.
21.	По характеру раневого канала.
22.	Слепые.
23.	Сквозные.
24.	Касательные.
25.	По отношению к полостям тела.
26.	Непроникающие.
27.	Проникающие.
28.	Без повреждения органов
29.	С повреждением органов
30.	По степени инфицированности.
31.	Асептические.
32.	Свежеинфицированные.
33.	Гнойные.
34.	По сложности.
35.	Простые.
36.	Сложные.
37.	По локализации.
38.	Морфология первичного заживления.
39.	Комплексное лечение.
40.	Лечение свежеинфицированных ран.
41.	Первая помощь при свежеинфицированных ранах.
42.	Туалет ран.
43.	Первичная хирургическая обработка ран (ПХО).
44.	Ранняя.
45.	Отсроченная.
46.	Поздняя.
47.	Первичный шов.
48.	Первичный отсроченный шов.
49.	Особенности ПХО ран, проникающих в сустав, полости тела.
50.	Противопоказания к ПХО.
51.	Лечение асептических ран.
52.	Дренирование ран.
53.	Иммобилизация.
54.	Стимуляция заживления ран.
55.	Сроки снятия швов с ран кожи.
56.	Осложнения асептических ран.
57.	Ранние осложнения.
58.	Кровотечение
59.	Гематома
60.	Серома
61.	Воспалительный инфильтрат
62.	Нагноение
63.	Некроз краев раны
64.	Эвентерация
65.	Поздние осложнения.
66.	Гепертрофия рубца
67.	Келлоидный рубец
68.	Изъязвление
69.	Лигатурные свищи
70.	Послеоперационные грыжи
71.	Оссификация рубца
72.	Контрактуры
73.	Профилактика осложнений.
74.	Иммунопрофилактика инфекционных осложнений.
75.	Активная.
76.	Пассивная.
77.	Специфическая.
78.	Неспецифическая.

 

Граф логической структуры практического занятия по теме: «Асептические и свежеинфицированные раны».

Учебные элементы

УЭ 1. Рана, определение понятия.

Рана – нарушение целостности барьерного эпителия кожи или слизистой оболочки с характерными клиническими признаками (УЭ 2,3,4,5,6).

УЭ 7. Совокупность классификационных признаков (УЭ 8-35) определяют диагноз, диагностическую и лечебную тактику. В частности к УЭ 30 (классификация по степени инфицирования) относят асептические раны (УЭ 31) и свежеинфицированные раны (УЭ 32) и гнойные (УЭ 33). Асептическая – рана, полученная в асептических условиях, несвязанная с гнойным процессом и заживающая первичным натяжением. Свежеинфицированная рана – случайная рана в первые 48- 72 часа от момента её нанесения до развития признаков гнойного воспаления.

УЭ 11-20. Определяют характер и степень повреждения тканей краев, стенок ран; ход раневого канала. Степень повреждения тканей зависит от ранящего агента (огнестрельное, «холодное» оружие); характеристики ранящего орудия – массы, скорости движения, длины колющего орудия и т.д.

УЭ 21-29, 34-37. Знание особенностей топографии областей, анатомии органов, механизма ранения дает возможность оценить его риск, повреждения жизненно важных органов.

УЭ 38. При отсутствии осложнений происходит быстрое (48-72 часа) начало регенерации. Сближение и удержание краёв раны после её формирования способствует плотному сопоставлению тканей, их первичной «склейке» фибрином. Клеточная регенерация происходит за счёт формирования фибробластов и синтезируемых ими проколлагена, созревающего в коллаген и глюкозамингликанов (компонента межуточного вещества соединительной ткани). В первичном заживлении ран имеют значение эластобласты, образующие эластические волокна. В результате этого, при первичном заживлении образуется тонкий, нежный рубец, не деформирующий ткани и способствующий сохранению их функции. Регенерация асептических ран проходит без образования грубой волокнистой ткани; рубец тонкий, не деформирует ткани и не нарушает их функцию. Созревание и архитектурная перестройка рубца после заживления по типу первичного может продолжаться до 4-6 месяцев, в зависимости от наличия общих изменений в организме, ухудшающих и замедляющих процессы регенерации: недостаток питания и поступления витаминов, нарушения обмена веществ (диабет), анемия, хронические интоксикации и др.

УЭ 39. Лечение асептических и свежеинфицированных ран является комплексным, с учётом местных, и общих проявлений. В 1-2 сутки у асептических ран могут быть местные признаки асептического воспаления: незначительные отек и гиперемия краев раны, которые быстро уменьшаются. Инфильтрация и умеренная болезненность в области раны кратковременны и в динамике также быстро уменьшаются.

УЭ 40-42. Первая помощь при свежеинфицированной ране: предупреждение дальнейшего инфицирования, наложение асептической повязки, гемостаз, обезболивание, транспортировка в лечебное учреждение для проведения первичной хирургической обработки. Пострадавшим со свежеинфицированными ранами в области конечностей проводят транспортную иммобилизацию. При противопоказаниях к ПХО проводят туалет раны.

УЭ 43-46. Цель ПХО – перевести любую свежеинфицированную рану в асептическую, создать условия для заживления по типу первичного (гемостаз, иссечение нежизнеспособных тканей, инфицированных краев, стенок раны; удаление инородных тел, ревизия раневого канала для исключения ранения органов, магистральных сосудов, нервов и др.). Методика ПХО – в асептических условиях под местной или общей анестезией иссекают края и стенки свежеинфицированной раны, рассекая ткани по ходу раневого канала. Необходимые инструменты: скальпели (2); пинцеты хирургические (2); анатомические (2); зажимы кровоостанавливающие Бильрота; острые и тупые крючки зубчатые, пластинчатые Фарабефа; иглы; иглодержатель; нити капрон №№ 3,4,5 и другие при необходимости.

УЭ 47. Первичный шов – соединяют края раны после ПХО сразу. Противопоказания: неуверенность в качестве ПХО (переводе раны в асептическую), часто при огнестрельных; сочетанных повреждениях тканей.

 

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:

«АСЕПТИЧЕСКИЕ И СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ»

 

УЭ 48. Первичный отсроченный шов – прошивают края раны сразу после ПХО, а соединяют их через 3-5 суток, при отсутствии признаков гнойного воспаления.

УЭ 49. Особенностью ПХО ран, проникающих в сустав является сохранение суставной капсулы; удаление явно нежизнеспособных тканей; необходимо ушить капсулу сустава, дренировать полость сустава, на рану накладывают первично отсроченный шов. Иммобилизация обязательна.

УЭ 50. Противопоказанием к ПХО является тяжелое состояние пострадавшего (травматический шок).

УЭ 51. После ушивания асептической раны проводят её дренирование для эвакуации раневого отделяемого в гигроскопическую асептическую повязку. Назначают покой, для конечностей – иммобилизацию. После операции местно применяют холод (пузырь со льдом) для гемостаза, уменьшения отека, но не более 15-20 минут. Назначают анальгетики, в т.ч. парентерально. При наличии больших или болезненных ран – наркотические анальгетики. Смену повязки проводят при пропитывании отделяемым. Проводят профилактику несостоятельности швов – ограничение физической активности, режим; иммобилизацию конечности, но с обязательной ЛФК; при наличии показаний назначают препараты и процедуры, способствующие регенерации, проводят терапию заболеваний, ухудшающих регенерацию (диабет, сердечная недостаточность, анемия, гипопротеинемия и др.). При отсутствии отделяемого асептическую повязку не меняют

УЭ 52. Дренирование ран проводят в зависимости от глубины и обширности резиновыми полосками, трубчатыми, в том числе перфорированными и другими дренажами для отведения в повязку раневого отделяемого. Длительность дренирования зависит от количества отделяемого и, как правило, кратковременное до 12-24 часов.

УЭ 53. После операции конечность иммобилизуют гипсовой или косыночной повязкой. При локализации ран на туловище назначают покой, постельный или полупостельный режим на 1-3 суток.

УЭ 54. Общее лечение для стимуляции заживления асептических ран включает применение по показаниям витаминов, общеукрепляющих средств, достаточное питание, аминокислотные и белковые препараты, анаболические гормоны.

УЭ 55. Срок снятия швов с асептической раны зависит от локализации, размеров раны, наличия местных и общих условий для регенерации. Ориентировочно: в области лица, шеи – на 4-6 сутки; области передней брюшной стенки – 7-10 сутки; области грудной клетки, голень и стопа – 10-12 сутки.

УЭ 56-72. К ранним осложнениям асептических ран относят: кровотечение, гематому в ране, серому, формирование воспалительного инфильтрата, нагноение раны, некроз краев раны, эвентерацию внутренних органов. К поздним осложнениям относят: послеоперационную грыжу, лигатурный абсцесс и свищ, келоидный и гипертрофический рубцы, трофическую язву, оссификацию рубца, контрактуры.

УЭ 73-78. Профилактика раневых осложнений предусматривает соблюдение асептики, тщательность проведения ПХО, гемостаза, бережное обращение с тканями во время операций, послеоперационный контроль и уход за раной, проведение иммунопрофилактики при риске анаэробной инфекции (столбняк, гангрена), бешенства и др.