Фармакологические эффекты атропина

1) Расширение зрачков глаз(мидриаз).

Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на круговую мышцу радужки (блок М₃-холинорецеп-торов) — круговая мышца радужки расслабляется, преобладает со­кращение радиальной мышцы радужки — зрачок расширяется.

В связи с расширением зрачков атропин может повышать внут­риглазное давление и категорически противопоказан при глаукоме!

2) Паралич аккомодации (циклоплегия).

Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на цилиарную (ресничную) мышцу (блок М₃-холинорецепторов) — цилиарная мышца расслабляется; натягивается цин-нова связка (ресничный поясок), хрусталик растягивается во все стороны и становится более плоским; уменьшается преломляющая способность хрусталика, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (ближние предметы кажутся расплывчатыми); характерна микропсия (видение предметов в уменьшенном размере).

3) Учащение сокращений сердца (тахикардия).

Атропин устраняет тормозное влияние парасимпатической ин­нервации (вагуса) на синоатриальный узел (блок М₂-холинорецепторов); повышается автоматизм синоатриального узла — сокраще­ния сердца учащаются. В связи с тем, что атропин стимулирует центры вагуса, тахикардии может предшествовать брадикардия.

4) Облегчение атриовентрикулярной проводимости.

Атропин устраняет тормозное влияние парасимпатической ин­нервации (вагуса) на атриовентрикулярный узел (блок М₂-холинорецепторов); облегчается проводимость атриовентрикулярного узла.

5) Расслабление гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного трак­та, мочевого пузыря.

Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на гладкие мышцы бронхов, желудка, кишечника, мо­чевого пузыря (блок М₃-холинорецепторов) — происходит расслаб­ление гладких мышц указанных органов.

6) Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. Атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической

иннервации на железы (блок М₃-холинорецепторов) — уменьшает­ся секреция бронхиальных желез, слюнных желез, желез желудка, поджелудочной железы.

7) Снижение секреции потовых желез.

Атропин блокирует стимулирующее влияние атипичной (холи-нергической) симпатической иннервации на потовые железы (блок М₃-холинорецепторов) — потоотделение уменьшается.

Кроме того, атропин блокирует М₃-холинорецепторы эндотелия кровеносных сосудов. Так как большая часть кровеносных сосудов не получает холинергической иннервации, М₃-холинорецепторы сосудов являются неиннервируемыми и при их блокаде атропином тонус кровеносных сосудов не меняется. В то же время атропин устраняет сосудорасширяющее действие веществ, которые стиму­лируют М₃-холинорецепторы (рис. 14).

Применение атропина

1. Офтальмология.

Атропин применяют при иритах и иридоциклитах, так как при расширении зрачков уменьшается возможность образования воспа­лительных спаек между радужкой и капсулой хрусталика.

Атропин можно использовать для исследования глазного дна (рас­ширение зрачков) или определения истинной рефракции глаза (опре­деление преломляющей способности хрусталика при параличе аккомо­дации). Однако длительность действия атропина на глаз около 7 сут, поэтому для указанных целей применяют М-холиноблокаторы более короткого действия, например, тропикамид (действует около 4 ч).

2. Кардиология.

Атропин применяют при брадиаритмиях и атриовентрикуляр-ном блоке.

3. Пульмонология.

Атропин применяют при бронхиальной астме.

4. Гастроэнтерология.

Атропин применяют при язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки, а также при гиперацидном гастрите; использует­ся способность атропина уменьшать секрецию хлористоводородной кислоты и устранять болезненные спазмы желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Атропин

- Атропин уменьшает секрецию НС1, так как блокирует: — М₃-холинорецепторы париетальных клеток (уменьшается про­дукция НС1);

— М₁-холинорецепторы энтерохромаффиноподобных клеток (уменьшается выделение гистамина, стимулирующего париеталь­ные клетки);

— М₃-холинорецепторы G-клеток, выделяющих гастрин (умень­шается продукция гастрина, стимулирующего энтерохромаффино-подобные клетки);

— М₂-холинорецепторы D-клеток желудка, продуцирующих со-матостатин (при блокаде М₂-холинорецепторов выделение сомато-статина усиливается; соматостатин снижает активность энтерохро­маффиноподобных клеток; рис. 51.

Атропин эффективен при кишечной колике (болезненные спаз­мы кишечника), менее эффективен при печеночной колике и ма­лоэффективен при почечной колике.

5. Анестезиология.

Атропин используют в порядке премедикации при хирургичес­ких операциях для предупреждения рефлекторной брадикардии, а также для уменьшения избыточной секреции слюнных и бронхи­альных желез.

Побочные эффекты атропина: сухость во рту, фотофобия (бо­язнь яркого света), нарушение ближнего видения, тахикардия, кон-стипация, затрудненное мочеиспускание.

Для отравления атропином характерны: психическое и двигатель­ное возбуждение, расширенные зрачки, нарушение ближнего виде­ния, хриплый голос, нарушение глотания, тахикардия, сухость и покраснение кожи (в связи с нарушением теплоотдачи возможно повышение температуры, особенно у детей), нарушение мочеотде­ления (необходима катетеризация мочевого пузыря).

При более тяжелом отравлении нарастает двигательное и психи­ческое возбуждение со спутанностью сознания. Больные теряют ориентировку, перестают узнавать окружающих, у них появляются зрительные и слуховые галлюцинации, бред. В очень тяжелых слу­чаях возникают судороги, которые сменяются состоянием угнете­ния, комой. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Атропин обладает высоким аффинитетом к М-холинорецепто-рам. Поэтому М-холиномиметики мало эффективны при отравле­ниях атропином. Некоторый терапевтический эффект оказывает физостигмин, раствор которого вводят внутримышечно. В осталь­ном лечение симптоматическое. При приеме атропина внутрь не­обходимо промывание желудка через зонд с введением активиро-ванного угля, 0,05% раствора калия перманганата или раствора та­нина (можно использовать крепкий чай). Для уменьшения возбуж­дения внутривенно вводят диазепам. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Для удаления яда из крови при­меняют гемосорбцию, форсированный диурез.

Из лекарственных средств, содержащих атропин, в некоторых случаях используют препараты белладонны (красавки) - настойку и экстракты (сухой и густой). Эти препараты назначают внутрь чаще всего при болях, связанных со спазмами гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих протоков (при холецистите, желчнокаменной болезни). Экстракты белладонны назначают так­же в ректальных суппозиториях.

Скополамин — алкалоид, который содержится в тех же растени­ях, что и атропин; наиболее высокое его содержание в скополии. По химическому строению и фармакологическим свойствам ско­поламин сходен с атропином. В отличие от атропина скополамин в терапевтических дозах оказывает отчетливое угнетающее влияние на ЦНС, действуя как седативное (успокаивающее) средство.

В практической медицине используют угнетающее влияние ско-поламина на вестибулярный аппарат. Скополамин применяют при вестибулярных расстройствах (головокружение, нарушения равно­весия, походки), для профилактики болезни движения (морская и воздушная болезнь). Скополамин входит в состав таблеток «Аэрон», которые принимают перед морскими поездками, полетами на са­молетах. Продолжительность действия этих таблеток около 6 ч. При длительных поездках применяют трансдермальную терапевтичес­кую систему со скополамином — пластырь, который выделяет ско­поламин в течение 72 ч; пластырь наклеивают на здоровую кожу за ухом.

Кроме того, скополамин используют в тех же случаях, что и ат­ропин: перед наркозом для профилактики рефлекторной брадикар-дии и уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез, а также в качестве спазмолитического средства.

Тропикамид применяют в офтальмологической практике в глаз­ных каплях для исследования глазного дна и определения истин­ной рефракции глаз. Мидриаз и циклоплегия развиваются через 20—30 мин. Длительность действия 2—4 ч.

В офтальмологической практике используют также гоматропин, циклопентолат, которые действуют около 24 ч.

Ипратропий (атровент) применяют в виде аэрозоля при бронхи­альной астме.

Платифиллин — алкалоид крестовника. Помимо М-холиноблоки-рующей активности, платифиллину свойственно миотропное спаз­молитическое действие, т.е. расслабляющее влияние непосредствен­но на гладкие мышцы внутренних органов, кровеносных сосудов. Таким образом, способность платифиллина расслаблять гладкие мышцы внутренних органов обусловлена М-холиноблокирующей активностью и миотропными спазмолитическими свойствами.

В связи с миотропным спазмолитическим действием платифил­лин в отличие от других М-холиноблокаторов расширяет крове­носные сосуды и может несколько снижать артериальное давление.

Применяют платифиллин (назначают внутрь или вводят под кожу) в основном при спазмах гладких мышц органов брюшной полости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхи­альной астме.

Пирензепин (гастроцепин) блокирует преимущественно М1-холинорецепторы. В связи с блокадой М1-холинорецепторов энтерохромаффиноподобных клеток пирензепин снижает их способность вы­делять гистамин. Из-за уменьшения продукции гистамина снижается секреция хлористоводородной кислоты желудочного сока париеталь­ными клетками.

В средних терапевтических дозах пирензепин мало влияет на величину зрачка, аккомодацию, сокращения сердца и вызывает лишь некоторую сухость во рту. Применяется при лечении язвенной бо­лезни.

Тригексифенидил (циклодол) оказывает выраженное угнетающее влияние на М-холинорецепторы ЦНС. Применяется при болезни Паркинсона.

Дарифенацин избирательно блокирует М₃-холинорецепторы; может быть применен в клинике для снижения тонуса мочевого пузыря.

Все М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме!

 

Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы блокируют N_N -холинорецепторы нейронов симпатических и парасимпатических ганглиев, хромаффинных кле­ток мозгового вещества надпочечников, каротидных клубочков. Таким образом, ганглиоблокаторы блокируют на уровне ганглиев в равной степени симпатическую и парасимпатическую иннервацию. На фоне действия ганглиоблокаторов М-холиномиметики, адрено-миметики вызывают обычные эффекты.

Ганглиоблокаторы уменьшают выделение адреналина и норадре-налина надпочечниками и препятствуют рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигательного центров с N_N -холинорецепторов каротидных клубочков. Ганглиоблокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер (например, мекамиламин), блокируют N_N -холинорецепторы ЦНС.

Ганглиоблокаторы действуют как антагонисты N_N -холинорецеп-торов вегетативных ганглиев. Их действие проявляется в устране­нии влияний симпатической и парасимпатической иннервации. Чем больше влияние той или иной иннервации, тем больше проявится блокирующее действие.

Так, на величину зрачков более выраженное влияние оказывает парасимпатическая иннервация: зрачки обычно несколько сужены (сокращение круговой мышцы радужки). В этом случае в большей степени проявится блокирующее влияние ганглиоблокаторов на парасимпатическую иннервацию — ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачков (мидриаз).

Ресничная мышца получает в основном парасимпатическую ин­нервацию. Ганглиоблокаторы, блокируя парасимпатические ганглии, вызывают расслабление ресничной мышцы — паралич аккомодации.

Частота сокращений сердца на 70% определяется тормозным влиянием вагуса. Ганглиоблокаторы устраняют тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел и обычно вызывают тахикардию.

Сила сокращений желудочков сердца определяется влияниями симпатической иннервации (парасимпатическая иннервация желу­дочков бедна). Ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влия­ние симпатической иннервации и ослабляют сокращения сердца. Ударный выброс сердца уменьшается. Несмотря на тахикардию несколько уменьшается и минутный выброс сердца.

На атриовентрикулярную проводимость вагус оказывает тормоз­ное влияние, а симпатическая иннервация - активирующее. В норме эти влияния уравновешены. Поэтому ганглиоблокаторы не оказыва­ют существенного влияния на атриовентрикулярную проводимость.

Большинство кровеносных сосудов (артерии и вены) получают только симпатическую иннервацию. Ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации и вызывают расширение артериальных и венозных сосудов — артериальное и венозное давление снижается. Артериальное давление снижается также и из-за уменьшения сердечного выброса. Снижению артери­ального давления способствуют блокада ганглиблокаторами N_N-xoлинорецепторов хромаффинных клеток мозгового вещества надпо­чечников и уменьшение продукции адреналина и норадреналина.

Гладкие мышцы бронхов получают только парасимпатическую иннервацию, которая оказывает бронхоконстрикторное влияние.

Вместе с тем в гладких мышцах бронхов имеются неиннервируемые β₂-адренорецепторы, которые возбуждаются адреналином (брохорас-ширяющее действие). В норме эти влияния уравновешены. Поэтому ганглиоблокаторы обычно не оказывают существенного влияния на тонус бронхов.

Сокращения гладких мышц желудочно-кишечного тракта и мочево­го пузыря (за исключением сфинктеров), а также секреция слюнных, бронхиальных желез, желез желудка и кишечника определяются сти­мулирующим влиянием парасимпатической иннервации. Ганглиобло­каторы снижают перистальтику желудочно-кишечного тракта, тонус мочевого пузыря, секрецию бронхиальных и пищеварительных желез.

Ганглиоблокаторы уменьшают секрецию потовых желез (блок ати­пичной симпатической холинергической иннервации).

В медицинской практике используют в основном гипотензив­ное действие ганглиоблокаторов. При гипертензивных кризах под кожу или внутримышечно вводят гексаметония бензосульфонат (бен-зогексоний) или азаметоний (пентамин). Действие этих препаратов продолжается 2—3 ч.

Ганглиоблокатор ультракороткого действия триметафан (арфонад) действует 10—15 мин. Растворы препарата вводят внутривенно капельно для управляемой гипотензии (снижение артериального давления на необходимое время при проведении хирургических операций, напри­мер, для уменьшения кровопотери, предупреждения отека мозга).

Мекамиламин (мекамин) — неполярное соединение (вторичный амин); в отличие от гексаметония, азаметония (четвертичные аммо­ниевые соединения) и триметафана (сульфониевое соединение) легко проникает в ЦНС и блокирует центральные N_N-холинорецепторы. В связи с этим мекамиламин уменьшает эйфоризирующее действие никотина и может быть использован для отвыкания от курения.

Побочные эффекты ганглиоблокаторов: мидриаз, паралич акко­модации, сухость во рту, заложенность носа, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря, выраженная ортостатичес-кая гипотензия (резкое падение артериального давления при пере­ходе из горизонтального в вертикальное положение). В связи с воз­можностью ортостатической гипотензии больным после введения ганглиоблокатора рекомендуют лежать в постели не менее 1,5—2 ч.