Анатомо-физиологические данные о пульпе.

Занятие 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ПУЛЬПЕ.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Занятие 2.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ВОСПАЛЕНИЕМ ПУЛЬПЫ.

ЗАПИСЬ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Цель занятия: Овладеть основными и дополнительными мето­дами обследования больного с воспалением пульпы зуба. Правильно оформить историю болезни у пациентов с этой патологией.

План занятия:

1. Значение опроса для диагностики пульпита.

2. Осмотр полости рта.

3. Термодиагностика при пульпите.

4. ЭОД, РДГ.

5. Значение рентгенологического изображения для диагностики
и лечения.

Объективное обследование включает опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, зондирование и ряд дополнительных методов.

Опрос направлен на определение давности возникновения болей, их характера, причинности, периодичности, продолжительности приступа, локализации.

При обследовании полости рта необходимо провести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению пациента, является причи­ной боли или неприятных ощущений.

Нарушение этого правила может привести к тому, что причина бес­покойства в первое посещение может быть не обнаружена, так как боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посеще­ние необходим для определения плана лечения.

При осмотре определяется вид кариозного дефекта, производится зондирование. Обычно при пульпите это глубокая кариозная полость со значительным количеством размягченного дентина. При зондировании дна в большинстве случаев отмечается резкая болезненность.

Термодиагностика - реакция зуба на температурные раздражители - один из самых старых физических методов исследования. Изучение реак­ции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона для резцов составляет 30°С (50-52°С - реакция на тепло; 17-22°С - на охлаждение). При воспалении пульпы происходит сужение индиф­ферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7°С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных ин­тенсивных или ноющих болей.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) - метод проверки электровозбу­димости нервных рецепторов пульпы. Он основан на определении поро­гового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении переменным электрическим током. Еще в 1866 г. A.Magito предложил использовать электрический ток для диагностики кариеса. Электрический ток позволяет воздействовать на пульпу зуба через твер­дые ткани, легко и точно дозируется, не повреждает тканей пульпы зуба, что позволяет применять ток многократно. Вследствие кратковременнос­ти исследования не успевают развиться кумулятивные и адаптационные явления. ЭОД позволяет судить о качественных и количественных нару­шениях в пульпе зуба, что помогает в постановке диагноза, дифференци­альной диагностике и контроле за эффективностью лечения при многих стоматологических заболеваниях. Наиболее полные исследования по этой проблеме бьли проведены в нашей стране Л.Р. Рубиным (1949-1976 гг.). ЭОД целесообразно проводить при глубоком кариесе, пульпите, перио­донтите, пародонтозе, травме зубов и челюстей, гайморите, остеомие­лите, опухолях челюстей, неврите лицевого и тройничного нервов, нев­ралгии тройничного нерва и т.д.

Пульпа интактных зубов реагирует на силу тока в пределах от 2 до 6 мкА. Снижение электровозбудимости до 60 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой пульпы, 60-100 мкА - корне­вой пульпы. Электровозбудимость пульпы различных групп зубов и у разных пациентов могут различаться, поэтому цифровые показатели ЭОД надо всегда рассматривать не изолированно, а в сочетании с результата­ми других клинических методов исследования, а также в сравнении с показателями электровозбудимости заведомо интактных зубов той же групповой принадлежности у этого пациента.

Рентгенологическое исследование при пульпите помогает опреде­лить наличие скрытой глубокой кариозной полости II класса, кариозную полость под пломбой, под коронкой, дентикли. С помощью рентгеноло­гического (и компьютерного) исследования также можно определить раз­меры полости зуба, количество корневых каналов, их проходимость, дли­ну, кривизну, а также контролировать качество лечения на этапах его проведения и завершения.

Реодентография (РДГ) является графической регистрацией пульси­рующего потока крови по сосудистой системе пульпы зуба при измене­нии его электрического сопротивления. Метод предназначен для диффе­ренциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, пульпита, конт­роля за лечением. Функциональное состояние сосудов пульпы служит на­дежным индикатором состояния пульпы.

РДГ проводят с помощью специального прибора - реодентометра. Диагностику состояния пульпы зуба осуществляют путем сравнения реодентограмм исследуемого зуба и симметричного интактного, а при отсут­ствии такового - соседнего интактного. Можно сравнивать РДГ с реопародонтограммой, зарегистрированной в области исследуемого зуба. Это возможно, поскольку сосудистое русло пульпы является ветвью сосудис­той системы пародонта, и их функциональное состояние при интактных зубах одинаково. Совпадения по конфигурации двух сравниваемых реограмм диагностируется как отсутствие изменений в пульпе исследуемого зуба. Наличие каких-либо различий свидетельствует о существовании из­менений в исследуемом зубе. При поверхностном и среднем кариесе функциональное состояние сосудов пульпы исследуемого зуба не изменя­ется. При глубоком кариесе повышается тонус сосудов пульпы (вазоконстрикция), амплитуда пульсовых колебаний в исследуемом зубе умень­шается. При лечении глубокого кариеса увеличение амплитуды РДГ на следующий день показывает положительную динамику, полное восста­новление конфигурации РДГ происходит через неделю. Если амплитуда РДГ зуба после лечения уменьшилась, то это свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса в пульпе. При остром серозно-гнойном пульпите регистрируется вазодилятация.

Одним из преимуществ реодентографии является безболезненность и безвредность ее для пульпы зуба, что позволяет проводить ее длитель­но, наблюдая за состоянием пульпы. Недостатком этого метода, так же как и ЭОД, является невозможность его использования, если исследуе­мый зуб покрыт металлической коронкой или имеет металлическую пломбу, контактирующую с десной.

История болезни включает:

1. Опрос больного.

2. Осмотр полости рта и причинного зуба.

3. Данные дополнительных методов исследования.

 

Схема записи истории болезни:

Жалобы.

Анамнез заболевания.

Объективные данные.

Результаты дополнительных методов обследования.

Диагноз.

Дневник лечения.

Занятие 3.

Занятие 4.

Занятие 5.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Цель занятия: Изучить патогенез, патологическую анатомию, клинические проявления хронического и обострения хронического пуль­пита. Научиться диагностике хронического пульпита.

План занятия:

1. Патогенез, патологическая анатомия, клиника
хронического фиброзного пульпита.

2. Патогенез, патологическая анатомия, клиника
хронического язвенно-некротического (гангренозного) пульпита.

3. Патогенез, патологическая анатомия, клиника
хронического гипертрофического пульпита.

4. Патогенез, патологическая анатомия, клиника
обострения хронического пульпита.

Патогенез хронического пульпита

Хронический пульпит можно рассматривать как самостоятельную форму воспаления или как один из исходов острого. Наиболее вероятны­ми факторами его развития являются:

1) наличие открытой полости зуба. При этом процессы поврежде­ния пульпы, связанные с расстройством гемодинамики, становятся менее значительными, но сохраняется недостаточность элиминации факторов альтерации, персистирует инфекция и воспалительная реакция приобре­тает более или менее выраженный продуктивный характер;

2) завершение процесса острого воспаления на стадии серозного отека и не дошедшего до значительных расстройств микроциркуляции и гибели пульпы при условии достаточного тканевого иммунитета, спо­собного локализовать повреждение, но не способного полностью его устранить.

В любом случае имеется неполная элиминация повреждающего фак­тора, что делает течение данного процесса хроническим. Для хроничес­кого пульпита характерно преобладание продуктивной тканевой реакции, которая может выражаться как в процессах склерозирования, так и в об­разовании грануляционной ткани с клеточным инфильтратом из лимфо­цитов, макрофагов и плазматических клеток.

Патологическая анатомия

Хронический фиброзный пульпит.

Макроскопическое исследование показывает, что полость зуба при этой форме пульпита остается закрытой. Пульпа представляет собой фиброзный тяж серовато-белого цвета, плотной консистенции.

Гистологически выявляется резко выраженное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани во всех отделах пульпы, отмечается гиалиноз. Капиллярное гемо- и лимфатическое русло подвержено значи­тельной редукции. Клеточный состав малочислен, но при этом достаточ­но полиморфен и, представлен фибробластами, макрофагами, они прини­мают кубическую форму во всех отделах пульпы. Кроме этого в отдель­ных клетках наблюдается вакуольная дистрофия, уменьшение количества нервных волокон.

При обострении процесса соединительная ткань подвергается фибриноидным изменениям: появляется набухание волокон коллагена и пол­нокровие капилляров, в подвижном клеточном составе присутствуют нейтрофильные лейкоциты. Прогрессирование процесса может привести к развитию острых микроабсцессов, флегмоны или к гангрене пульпы.

Хронический язвенно-некротический пульпит.

Крыша полости зуба разрушена. Поверхность пульпы, обращенная в просвет, напоминает хронический язвенный дефект. Пульпа в зоне де­фекта представлена грануляционной тканью и выглядит полнокровной и рыхлой, в других отделах наблюдается умеренно выраженное полнокро­вие и отек ткани, очаги уплотнения.

Микроскопически в коронковой части пульпы (в зоне открытой по­лости зуба) определяется полоса фибриноидного некроза, густо инфильт­рированная нейтрофильными лейкоцитами с явлениями их распада и ко­лонии бактерий. Ниже располагается слой грануляционной ткани с оби­лием сосудов капиллярного типа, имеющих вертикальный ход и в мень­шей степени формирующих аркады. В ряде сосудов определяются фибриновые микротромбы. Ткань между капиллярами содержит обильный инфильтрат из нейтрофилов, макрофагов, плазмоцитов и лимфоцитов. Ниже располагается различной степени зрелости соединительная ткань: вначале рыхлая волокнистая (в виде узкой полоски), затем грубая, подобная рубцовой. В корневой части пульпы отмечается сосудистый склероз и явления умеренного выраженного хронического воспа­ления с преимущественно мононуклеарным инфильтратом (макрофаги, лимфоциты, плазмоциты). Одонтобласты во всех отделах сохранившейся пульпы с признаками вакуольной дистрофии. Нервные волокна в зоне, прилежащей к грануляционной ткани имеют четкообразные утолщения, а также наблюдается их демиелинизация в коронковой части и в мень­шей степени - в корневой. Обострение патологического процесса может привести к развитию гангрены пульпы.

Хронический гипертрофический пульпит.

Макроскопическая картина этой формы хронического пульпита достаточно характерна. Из области дефекта дна кариозной полости на­блюдается полиповидное разрастание розовато-серой мягкой эластичной ткани. Нижележащие отделы умеренно полнокровны, несколько отечны, а в корневой части несколько уплотнены.

При гистологическом исследовании в зоне полинованного разраста­ния ткани обнаруживается хорошо развитая грануляционная ткань. Гра­нуляции могут исходить с достаточной глубины пульпарной ткани, также и из корневой. Поверхность покрыта тонким слоем некротизированной ткани, которая иногда может подвергаться эпителизации за счет привива­ния на нее клеток многослойного плоского эпителия с окружающих сли­зистых оболочек полости рта. Часто эта форма пульпита сопровождается резорбцией дентина со стороны полости зуба. Здесь появляются гигант­ские многоядерные клетки типа клеток инородных тел и остеокластов. Они располагаются в лакунах рассасываемого дентина. Наряду с этим можно наблюдать процесс дентинообразования, а также тканей, очень похожих по строению на костную (остеодентин). Сохранившиеся одонтобласты с явлениями вакуольной дистрофии. Нервные волокна пульпы часто утолщены, имеют четкообразные вздутия.

При обострении этой формы пульпита, как правило, развивается гангрена пульпы.

Клиника хронического фиброзного пульпита

Клинически хронический фиброзный пульпит характеризуется бо­левыми приступами при действии пищевых раздражителей, и особенно термических, в первую очередь на холод. Характерной особенностью бо­лей при хроническом фиброзном пульпите является то, что они возника­ют не сразу в ответ на раздражитель, но и проходят только спустя неко­торое время после прекращения его действия. Это объясняется, видимо, тем, что нервные волокна при хроническом фиброзном пульпите претер­певают изменения. Боли локализованные. Иногда они возникают при пе­реходе из холодного в теплое помещение.

При осмотре - глубокая кариозная полость, рог пульпы обычно не вскрыт или обнаруживается под слоем размягченного дентина после его удаления. При зондировании рог пульпы болезненный, кровоточит. ЭОМ 20-25 мкА. Перкуссия безболезненна. Рентгенологически в 30% случаев выявляется расширение периодонтальной щели.

Клиника хронического язвенно-некротического пульпита

Клинически хронический язвенно-некротический пульпит проявляет себя в виде локализованных ноющих болей от пищевых и термических раздражителей, главным образом от горячего, не прекращающихся после их устранения, но проходящих от холодного (это объясняется образова­нием газов при гангренозном распаде ткани). В анамнезе - сильные боли.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость в зубе с тусклой серой эмалью. Полость зуба вскрыта, поверхность пульпы по­крыта серым налетом. При хроническом язвенно-некротическом пульпи­те зондирование может быть болезненно в коронковой части пульпы. При переходе в гангренозный пульпит коронковая часть пульпы гибнет и болезненность при зондировании остается только в области устьев кор­невых каналов. ЭОМ 60-90 мкА.

Рентгенологически могут определяться деструктивные изменения в виде резорбции костной ткани в области верхушки корня.

 

Клиника хронического гипертрофического пульпита

Клинически течение хронического гипертрофического пульпита спокойное, обычно без обострений. Больные жалуются на разрастание ткани в зубе, ее кровоточивость во время еды и нерезкую боль от давле­ния твердой пищей. В анамнезе боли в течение длительного времени.

При осмотре - коронка зуба сильно разрушена, из кариозной полости выбухает плотное, опухолевидное разрастание. Зондирование его сла­бо болезненно. ЭОМ - 40-50 мкА. Рентгенологических изменений, как правило, нет.

Клиника обострения хронического пульпита

Обострение хронического пульпита возникает обычно под влиянием как общих (переохлаждение, инфекция), так и местных (механические, термические и др.) провокационных агентов. Чаще всего обостряются хронический фиброзный и хронический язвенно-некротический пульпит.

Острота клинических явлений при обострении хронического пульпита зависит от того, открыта или закрыта полость зуба (т.е. возможность оттока экссудата). Для обострения хронического пульпита характерна приступообразная боль в зубе самопроизвольного характера. 3 анамнезе - зуб ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. Полость зуба чаще открыта, зондирование болезненно. Показатели ЭОМ снижены и соответствуют либо хроническому фиброзному, либо хроническому язвенно-некротическому пульпиту. На рентгенограм­ме может определяться либо расширение периодонтальной щели, либо разрежение костной ткани в области верхушки корня данного зуба.

Исходом обострения хронического фиброзного пульпита обычно является хронический язвенно-некротический пульпит, а обострение хронического язвенно-некротического пульпита приводит, как правило, гангренозному пульпиту.

 

 

Занятие 6.

Занятие 7.

Занятие 8.

Занятие 9,

Занятие 10.

Занятие 11.

Занятие 12.

Занятие 13.

Занятие 14.

ЗАЧЕТНОЕ ЗАНЯТИЕ

План занятия: 1. Тестовый контроль.

Занятие 15.

ОБРАТИМЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА,

ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Цель занятия: Научиться диагностировать клинические прояв­ления осложнений при лечении обратимых форм пульпита, предупреж­дать возникновение этих осложнений. Овладеть методами их лечения.

План занятия:

1. Осложнения, связанные с ошибками в диагностике
и выборе метода лечения.

2. Осложнения при проведении обезболивания
(причины, проявления, методы лечения).

3. Осложнения при проведении биологического метода лечения
пульпита (причины, проявления, методы лечения).

4. Осложнения при проведении метода витальной ампутации
(причины, проявления, методы лечения).

 

При лечении обратимых форм пульпита предпочтение отдается витальным методам (при соблюдении определенных условий). Врач мог допустить ошибки в лечении пульпита на каждом из этапов. При диагностике ошибки возможны из-за неточного или недостаточного обследования данного больного. Не полностью собраны жалобы, анамнез, проведены дополнительные методы обследования (ЭОМ, рентгенограмма). Всё вышеперечисленное приводит к неточной диагностике и неправильному выбору лечения. В результате возникают самопроизвольные б ли в зубе сразу после лечения и приходится полностью удалять пуль; зуба. При выборе метода обезболивания необходимо учитывать психоэмоциональное состояние пациента, состояние его здоровья, длительность и агрессивность воздействия на пульпу зуба, особенности различных техник инъекционного обезболивания. Ошибки и осложнения при проведении инъекционного обезболивания описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Необходимо отметить, что проведение только инъекционной анестезии без премедикации у высокотревожных больных может быть недостаточным и приводит к осложнениям общего характер (эмоциональная нестабильность, изменение пульса и артериального давления, неотложные состояния, отрицательная следовая память о визите врачу). Излишне длительный период действия инъекционной анестезии по сравнению с длительностью проводимого лечения, может привести стойкой ишемии пульпы и развитии в ней некротических процессов. При проведении метода витальной ампутации возможно также образование гематом культи пульпы. В результате требуется полная экстирпации пульпы. Длительная анестезия может привести также к травматическом; повреждению мягких тканей полости рта во время еды и разговора (эрозии, язвы языка, щек). Лечение подобных осложнений проводится с применением антисептических средств и средств, ускоряющих эпителизацию. Профилактика сводится к выбору адекватного способа обезболивания и ограничению жевания в течение 2-2,5 часов после лечения.

Возможные ошибки и осложнения на этапах оперативного лечения пульпита представлены в таблицах.

 

 

Занятие 16.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Занятие 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ПУЛЬПЕ.