И обтурации корневых каналов

Цель занятия: Повторить изученные ранее вопросы гистоло­гии, анатомии пульпы зуба, эндодонтический инструментарий, методики обработки и пломбирования корневого канала.

План занятия:

Кратко повторить:

1. Анатомия, гистология пульпы.

2. Эндодонтическая обработка корневых каналов.
Тестовый контроль.

Пульпа зуба представляет собой рыхлую волокнистую специализи­рованную соединительную ткань, происходящую из мезенхимы зубного сосочка и в течение всей жизни сохраняющую относительное сходство с ней. Формирование и развитие пульпы происходит параллельно процессу одонтогенеза. Компоненты созревающей ткани оказывают прямое воздей­ствие на правильность формирования зубного зачатка.

Анатомо-топографически выделяют коронковую и корневую части пульпы зуба. В коронке ткань заполняет полость зуба и образует свое­образные выросты - рога пульпы, которые соответствуют бугоркам жева­тельной поверхности и режущего края.

Рыхлая волокнистая соединительная ткань пульпы зуба образована клетками, волокнами и межклеточным веществом. Клеточный состав представлен как типичными элементами соединительной ткани, так и специфическими компонентами - одонтобластами.

Одонтобласты располагаются по периферии пульпы на границе с дентином и участвуют как в его образовании (в ходе эмбриогенеза и раз­вития зуба), так и его трофике. Форма одонтобластов сильно варьирует от призматической до кубической и зависит от их локализации. Призма­тические одонтобласты встречаются, в основном, в коронковой пульпе, причем в области рогов отмечается значительная компактность их рас­положения. В корневой пульпе плотность расположения клеток несколь­ко ниже и они приобретают кубическую форму. Ядра цилиндрических одонтобластов овальные и располагаются базально, в кубических клетках ядра округлые и располагаются центрально. Независимо от локализации все одонтобласты имеют длинные ветвящие­ся отростки цитоплазмы, проникающие в дентинные канальцы и часто доходящие до эмалево-дентинной границы (волокна Томса). Цитоплазма одонтобластов несколько базофильна и богата ультраструктурами, обес­печивающими высокую энергетическую и синтетическую активность. Одонтобласты имеют тесные связи друг с другом и многочисленные межклеточные соединения с другими элементами пульпы - фибробластами и малодифференцированными клетками.

Фибробласты являются одной из самых многочисленных популяций клеток пульпы. Особенно большое их количество определяется в коронковой ее части, где они образуют внутреннюю зону промежуточного слоя. Они вырабатывают и поддерживают необходимый качественный состав межклеточного вещества соединительной ткани, регулируют син­тез и сборку волокнистых структур пульпы зуба. Поддержание структур­ного гомеостаза основного вещества и волокон пульпы обеспечивается медиаторными и рецепторными взаимоотношениями фибробластов с мак­рофагами.

Макрофаги относятся к подвижным клеткам и выполняют функцию фагоцитоза, тем самым участвуя в обеспечении структурного и антиген­ного гомеостаза ткани. Максимальное их количество располагается в центральных отделах. Они являются антиген-презентирующими клетками и обеспечивают взаимосвязь неспецифических и специфических факто­ров защиты, работая в тесной кооперации с другими подвижными и не­подвижными клетками стромы пульпы зуба.

Дендритным клеткам, как и макрофагам, приписывается функция антиген-презентирующих. Данный вид клеток преобладает в перифери­ческих зонах, наибольшее их количество выявляется в рогах коронковой части пульпы зуба. По способности индуцировать пролиферацию сенси­билизированных Т-лимфоцитов они значительно превосходят макрофаги. Вместе с макрофагами их популяция составляет около 8% от всех кле­точных элементов, а соотношение с макрофагами составляет приблизи­тельно 4:1.

Лимфоциты в физиологических условиях присутствуют в пульпе в небольшом количестве и располагаются, в основном, в периферических отделах. Основную массу клеток этого ряда составляют малые лимфоци­ты (88%), доля больших составляет 12%. Соотношение субпопуляций этих клеток неодинаково в различных зубах. Так, если отношение числа супрессоров к числу хелперов в молярах составляет приблизительно 1:3, то в премолярах оно равно 1:1,6. В-лимфоциты в нормальной пульпе зуба практически отсутствуют, а встречаются клеточные элементы, пред­ставляющие конечную стадию их дифференцировки - плазмоциты, син­тезирующие иммуноглобулин класса G.

Другими немногочисленными представителями клеточных элементов являются тучные и малодифференпированные клетки пульпы. Вопрос о существовании в нормальных условиях тучных клеток в пульпе зуба яв­ляется спорным. Однако, имеются данные об их существовании в периваскулярных пространствах коронковой части. В нормальных условиях им приписывается роль регуляции объема и скорости микроциркуляции в ткани, что обеспечивается благодаря

наличию в их цитоплазме биоло­гически активных веществ, влияющих на скорость кровотока, реологи­ческие свойства крови и проницаемость микрососудов. Данное обстоя­тельство делает эти структурные элементы чрезвычайно важными в усло­виях развития патологии. Выброс биологически активных веществ, опо­средованный реакциями или непосредственным поврежде­нием клеток, может запускать целый каскад медиаторных взаимодейст­вий воспалительных реакций.

Малодифференцированные клетки (преодонтобласты) располагают­ся преимущественно в субодонтобластическом слое и служат камбиаль­ными элементами для одонтобластов при физиологической и репаративной регенерации.

Волокнистые структуры представлены в ткани пульпы различными типами волокон. Основную массу составляют коллагеновые волокна, от­носящиеся к 1 и 3 типу. Коллагеновые волокна 1 типа являются собст­венно коллагеновыми волокнами. В коронковой части пульпы они рас­полагаются довольно хаотично, формируя сеть, причем более плотную в периферических отделах и рыхлую в центральных. В корневой части волокна имеют более четкую ориентацию и направлены вдоль корневого канала. Во всех отделах пульпы зуба имеются коллагеновые волокна, идущие под прямым углом к стенке полости зуба и встраивающиеся в предентин. Коллагеновые волокна 3 типа являются ретикулярными и об­разуют сетчатую структуру во всех отделах пульпы. Окситалановые волокна не имеют строгой закономерности хода и более многочисленны в периферической части, имеют связь с кровеносными сосудами пульпы. Эластические волокна собственно в пульпе отсутствуют и встречаются лишь в стенках сосудов.

Основное вещество пульпы зуба мало чем отличается от такового рыхлой волокнистой соединительной ткани других гистологических структур организма. Оно содержит большое количество гликозоаминогликанов, преимущественно гиалуронатов, и, в меньшей степени, хондроэтин- и дерматансулъфатов. Для него характерна высокая концентрация гликопротеинов, включая фибронектин, и воды. Основное вещество вы­полняет трофические и обменные функции. От его состояния во многом зависит адекватность нейрогуморальной и медиаторной регуляции струк­турных компонентов пульпы зуба.

Пульпа зуба имеет 3 нерезко разграниченных слоя:

1) периферический слой - представляет компактное образование из
одонтобластов, прилежащих к дентину. Они располагаются в 1-8 рядов
и тесно связаны между собой межклеточными контактами, образуя подобие барьера. Между одонтобластами проникают капиллярные петли и
нервные волокна, которые вместе с их отростками проникают в дентинные канальцы;

2) промежуточный слой (субодонтобластический) имеется только
в коронковой части пульпы, в нем различают две зоны:

а) наружная зона, особенностью которой является отсутствие клеток и, поэтому, ее традиционно называют бесклеточной. В то же время
она содержит многочисленные отростки клеток, расположенных в при­
лежащей к ней внутренней зоне. В этой же зоне располагается сеть
нервных волокон - сплетение Рашкова и капилляры;

б) внутренняя зона содержит большое количество клеток: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки (преодонтобласты), капилляры, миелиновые и безмиелиновые нервные волокна;

3) центральный слой состоит из рыхлой волокнистой соединитель­ной ткани и содержит фибробласты, макрофаги, более крупные крове­носные и лимфатические сосуды. В нем также проходят пучки нервных
волокон.

Для пульпы характерно чрезвычайно хорошо развитая сеть сосудов и богатая иннервация.

Кровеносные сосуды пульпы зуба отличаются относительно тонки­ми стенками по сравнению с их просветом. Через апикальное отверстие корня зуба в пульпу входят 2-3 артериолы диаметром от 50 до 150 мкм. В половине случаев имеются 1-2, реже 3-4 дополнительные мелкие ве­точки, входящие в пульпу через дополнительные отверстия дельтовидных разветвлений канала в области верхушки корня зуба. В корневом канале артериолы дают боковые ветви к слою одонтобластов. В полости зуба артериолы образуют аркады, от которых отходят многочисленные капил­ляры. Средний диаметр капилляров пульпы составляет 10 мкм. Наиболее развитое капиллярное сплетение формируется в субодонтобластическом слое, откуда идет трофика одонтобластов. Отток крови осуществляется по венулам, идущим по ходу артерий. Объем функционирующего капил­лярного русла может значительно изменяться в зависимости от функцио­нального состояния пульпы или развития патологии. В нормальных усло­виях основная масса капилляров субодонтобластического слоя не функ­ционирует. В то же время скорость кровотока в пульпе значительно выше, чем в других органах. В пульпе имеются многочисленные артериовенозные анастомозы, которые в физиологических условиях закрыты и открываются при повреждающих воздействиях на него. Задачей этих шунтов является сброс крови в условиях патологии, и, тем самым, пре­дупреждение развития полнокровия капилляров и отека ткани. Лимфати­ческие сосуды начинаются мешковидными расширениями диаметром 15-50 мкм, расположенными в периферическом и промежуточном слоях пульпы. По лимфатическим капиллярам лимфа оттекает в мелкие тонко­стенные собирательные сосуды неправильной формы, которые сообща­ются друг с другом, и далее впадает в более крупные, которые со­провождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон. В пульпе встречаются миелиновые и безмиелиновые нервные волокна, причем по­следние преобладают. Только 10% нервных волокон имеют терминаль­ное ветвление в корневой части пульпы, основная же масса их направля­ется по ходу сосудов к коронковой части полости зуба, где образует веерообразное ветвление. В -периферических участках пульпы миелино­вые волокна утрачивают оболочку, ветвятся и образуют в субодонтоблас­тическом слое нервное сплетение - сплетение Рашкова. От него волокна направляются к периферическим отделам и оплетают одонтобласты, час­тично заканчиваясь терминалями на границе пульпы и предентина, час­тично проникая в дентинные трубочки. Нервные окончания имеют вид округлых расширений и носят характер рецепторов, раздражение кото­рых, независимо от вида раздражителя, воспринимается как боль. Функции пульпы:

1) пластическая - участвует в образовании дентина;

2) трофическая - обеспечивает обменные процессы в дентине;

3) сенсорная - восприятие раздражителей как боль;

4) репаративная - построение третичного дентина;

5) защитная - направлена на поддержание структурного и антиген­ного гомеостаза, обеспечивается адекватной нейроэндокринной и иммун­ной регуляцией, а также всеми вышеперечисленными функциями.

Основой успеха эндодонтического лечения является удаление инфи­цированных тканей, создание благоприятной формы корневого канала и последующая его обтурация до уровня физиологической верхушки корня зуба. В связи с этим большое значение эндодонтические инструменты, хорошее качество которых и знание методики их применения гарантиру­ют успех лечения.

Современные эндодонтические инструменты по назначению можно разделить следующим образом:

1. Для расширения устьев корневых каналов используются дриль
«Gates Glidden», дриль «Largo», дриль «Orifice Openen”, дриль «Beutel-
rock drill reamer Bl».

2. Для определения размера корневого канала используются корне­
вые иглы, глубиномеры, верификаторы.

3. Для удаления пульпы и путридных масс в широких корневых
каналах используются пульпэкстракторы («Barbed broaches»). Из узких
корневых каналов пульпа удаляется дрилями, буравами, рашпилями во
время их прохождения и расширения.

4. Для прохождения корневого канала используются дрили («Rea­mer»). Они отличаются гибкостью и высокой режущей способностью.

5. Для расширения корневого канала используются буравы (Hed-
stroem-file», «K-file», Hedstroem-file»), рашпили («Rasp»).

6. Для пломбирования корневого канала при использовании пастообразных материалов используются каналонаполнители («Lentulo»). Для
проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов используются спредеры. Для вертикальной их конденсации - плаггеры. В настоящее время широко используются стандартные обтураторы, которые представляют собой металлический или пластмассовый штифт с нанесенной
гуттаперчей (системы «Термафил», «Софт-Кор»).

 

Занятие 2.