Принципы и методы лечения инфицированных ран. Туалет раны.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого

процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в

ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием

токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

МЕТОДЫ:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гиперт.р-ры:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,

30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым

секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть

не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком- позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-

ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,

мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем

их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителейхирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

 

Мастит. Этиология, клиника, лечение, профилактика.

- неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Возбудитель - золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кококковой флорой и кишечной палочкой, протеем.

Симптомы, течение. Лактационный мастит чаще возникает на 1 месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Антемаммарный абсцесс обычно небольших размеров, флюктуация клинически выявляется рано, диагноз несложен. Интрамаммарный гнойник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом

значительно затруднено. Ретромаммарный абсцесс: выраженная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в железе, усиливающаяся при движениях рукой. Местно железа как бы приподнята, отмечается болезненность при пальпации железы, особенно при ее смещении. Гиперемии кожи и флюктуации нет. Раннее выявление заболевания затруднено.

Лечение мастита должно быть особенно энергичным на ранних стадиях, чтобы предотвратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподнятое положение железы, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклин), сцеживание молока. Кормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации небольшого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии.

Самая тяжелая форма мастита - гнилостный, или гангренозный мастит.

 

 

Билет №5

Антибиотики, классификация, показания, пути введения.

I. Бета-лактамы

1. Группы пенициллина(ингибируют синтез кл.стенки):

бензилпенициллин, бициллин 1,3,5.

Полу-синтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбени-

циллин.

2. Цефалоспорины.(нарушают синтез кл.стенки,широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах)-1 пок.цефалексин

-2-цефаклор

-3-цефтриаксон

-4-цефепим

3. Карбопенемы.(нарушают синтез кл.стенки,широкий спектр действия),меропенем

II. Другие

1. Группа тетрациклинов(подавляют ф-ции рибосом): тетрациклин,

окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.

2. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.

3. Макролиды(нар. Синтез белка): эритромицин, олеандомицин, олететрин,

тетраолеан,сигмамицин.

4. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,

герамицин, сизомицин.

5. Рифамицины(нар. Синтез белка): рифамицин, рифампицин, рифадин.

6. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.

7. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.

8. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы),офлоксацин(3пок),левофлоксацин(4)

 

Мазевые антисептики

В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-лано-

линовой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и

др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гной-

ных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат

антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической ак-

тивностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15

раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.

Пути введения антисептиков:

1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт.

Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.

2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази,

раствора;

3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевраль-

ную полости;

4. Внутривенное введение (внутриартериальное);

5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость

абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;

6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы.

Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотера-

пия при перитонитах.

 

 

Стадии эфирного наркоза.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

 

Стадия аналгезии (I). Больной в. сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

 

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

 

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

 

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

 

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

 

Третий у р ов ень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

 

Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

 

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.