Хроническая почечная недостаточность.

ХПН-симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза.

Лечение

1. Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, физических и эмоциональных перегрузок. Они нуждаются в благоприятных условиях труда и быта, в более продолжительном отпуске.

2. Лечебное питание. Диета №7. Ограничение жидкости по диурезу (не более чем на 300-500 мл больше количества выделенной за прошлые сутки мочи). По возможности исключить соль. Белки- 20-40 гр/сут. Диета с повышенным содержанием углеводов (картофель) и ограничением жиров в сочетании с приемом незаменимых аминокислот, их кетоаналогов, витаминов, а также с использованием сорбентов.

3. Коррекция нарушений водного баланса: Ели нет желаемого суточного диуреза- фуросемид.

4. Коррекция нарушений электролитного обмена:

· Гипокалиемия: 10% р-р Калия хлорида, Панангин, 10% р-р Глюкозы с Инсулином (4ЕД)

· Гиперкалиемия: 70% сорбит.

· Гипокальциемия: препараты кальция (лактат, глюконат или карбонат)

· Фосфаты: Альмагель

5. Сорбенты: энтеродез или карболен, полифепан, энтерогель.

6. Послабляющий эффект: сорбит и ксилит, препараты растительного происхождения (хофитол, леспенефрил).

7. Коррекция КЩР: натрия гидрокарбонат (питьевая сода), содовые клизмы

8. Лечение АГ:

· ß-блокаторы(Атенолол, Бисопролол, Метопролол, Небиволол),

· ИАПФ (Эналоприл, Перендоприл, Лизиноприл, Каптоприл),

· Антагонисты Ca (Нефедипин, Верапамил, Амлодипин),

· БРА (Валсартан, Лозартан, Кандесартан)

9. Лечение анемии: препараты железа, эритропоэтин, витамины.

10. Лечение инфекционых осложнений: Пенициллин и полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин), макролиды (эритромицин,

макропен), цефалоспорины не являются нефротоксичными и могут назначаться в обычных дозах.

11 Гемодиализ, перитонеальный диализ (постоянный), гемосорбция, плазмаферез.

12 Пересадка почки.

Вторичной профилактики ХПН: контроль за активностью инициального почечного процесса, планомерное и адекватное лечение его, активная диспансеризация пациентов. наблюдение у терапевта или нефролога, регулярный контроль данных анализов крови и мочи, биохимических показателей.

 

Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоза, гипотиреоза, йоддефицитных состояний).

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся

диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов

(тиреотоксикоз).

Лечение:

1. Лечебное питание: усиленное, витаминизированное питание. Рекомендуется диета повышенной энергоценности (на 20 -30% и более сравнительно с физиологическими нормами) за счет равномерного увеличения содержания белков, жиров и углеводов (3000-3200 ккал). Из диеты исключают продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и центральную нервную системы: крепкие рыбные и мясные бульоны, шоколад, пряности, крепкий чай, кофе и др. Прием пищи — 5 раз в день. При появлении поносов назначается щадящая диета.

2. Лечение тиреостатическими средствами. Мерказолил (тиамазол, карбимазол, метилмазол) — производное имидазола, выпускается в таблетках по 0,005 г. Он блокирует образование тиреоидных гормонов и оказывает иммуномодулирующее действие. Побочные действия меркозалила: лейкопения и агранулоцитоз, аллергические реакции (крапивница), увеличение размеров щитовидной железы. При развитии лейкопении назначают метилуроцил по 0,5 г 3 раза в день, пентоксил по 0,2 г 3 раза в день.

3. Препараты микройода: раствор Люголя, таблетки «Микройод» (редко). Раствор Люголя (йод, калия йодит и дистиллированная вода) применяется в предоперационный период в каплях внутрь, при тиреотоксическом кризе — в/в капельно. При тяжелом тиреотоксикозе — вместе с мерказолилом. Противопоказаниями к применению препаратов йода являются туберкулез легких, нефриты, фурункулез, геморрагические диатезы, крапивница, беременность, повышенная чувствительность к йоду.

4. Глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды при ДТЗ оказывают иммунодепрессантный эффект, уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин, уменьшают инфильтрацию щитовидной железы. Чаще всего применяется преднизолон

5. Иммуномодулирующая терапия. Цель этой терапии — нормализация функций иммунной системы. Лекарственные средства: натрий нуклеиновокислый, тималин,. Т-активин, зимозан, декарис (левамизол).

6. С этой же целью применяется гемосорбция и плазмаферез.

7. Лечение ß-адреноблокаторами. Они уменьшают действие симпатической нервной системы на сердце (снижают тахикардию), обладают антиаритмическим действием, снижают АД, оказывают седативное действие. Наиболее активным препаратом является пропранолол (анаприлин), Тразикор или обзидан. Не ухудшающими бронхиальную проходимость являются ß-блокаторы: спесикор и корданум.

8. Лечение радиоактивным йодом. Применяется с лечебной целью радиоактивный J¹³¹ — излучаемые ß-частицы йода разрушают ткань щитовидной железы, и продукция тиреоидных гормонов снижается.

9. Хирургическое лечение. Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы.

10. Симптоматическое лечение.

· Седативные средства: препараты валерианы, настойка пустырника.

· Транквилизаторы: сибазон (седуксен), феназепам, мезапам.

· Гипотензивные средства (если АД > 160 мм рт. ст. или при сочетании ДТЗ с гипертонической болезнью); ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.

· Гепатопротекторы (при нарушении функции печени): эссенциале, карсил.

· Поливитаминотерапия — витаминные комплексы.

· Лечение офталъмопатии. Пациентам рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать мочегонные средства (фуросемид).

Профилактика: Диспансеризация. Пациенты осматриваются эндокринологом 6 раз в год (при тяжелой форме — ежемесячно), 1 -2 раза в год — офтальмологом и невропатологом. Каждый раз проводится ОАК, ОАМ, 2 -3 раза в год ЭКГ, содержание

трийодтиронина и тироксина в крови, 2 раза в год — УЗИ щитовидной железы, корректируется лечение. Показанием для снятия с диспансерного учета является выздоровление.

 

Гипотиреоз — синдром, обусловленный снижением или полным выпадением функций щитовидной железы, недостатком тиреоидных гормонов и характеризующийся изменениями функций различных органов и систем.

Лечение:

1. Этиологическое лечение: оно не всегда возможно и не всегда эффективно. При инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области современная противовоспалительная терапия может дать положительный эффект. Обратимым может быть лекарственный гипотиреоз. Заместительная терапия тиреоидными препаратами: Тиреоидин. L –тироксин, Трийодтиронин, Тиреотом, тиреотом-форте, тиреокомб.
2. Лечебное питание. Показана диета умеренно пониженной (на 10-20% в сравнении с физиологической нормой) энергоценности за счет углеводов и особенно жиров при физиологически нормальном состоянии белка (70 г белка, 70 г жира, 300 г углеводов). Из рациона исключают богатые холестерином и поваренной солью продукты, при отеках ограничивают прием свободной жидкости.

Профилактика: Диспансерное наблюдение пациентов с гипотиреозом осуществляется эндокринологом пожизненно. Задачами диспансеризации являются прежде всего подбор адекватной, хорошо переносимой дозы тиреоидных препаратов и обеспечение эутиреоидного состояния пациента. Госпитализации в эндокринологическое отделение

подлежат пациенты с тяжелой формой гипотериоза. Во время диспансерного наблюдения решается вопрос о трудоспособности пациента.

 

Эндемический зоб — увеличение щитовидной железы, развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах

с недостаточностью йода в окружающей среде (т. е. в эндемичной по зобу местности).

Лечение.

1. Основным методом лечения является применение тиреоидных препаратов: L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом.
2. Хирургическое лечение: проводится по показаниям: узловые формы зоба; большие размеры зоба; подозрение на малигнизацию.

Профилактика:

1) Массовая йодная профилактика путем продажи населению йодированной соли, богатых йодом продуктов питания (хлеба, кондитерских изделий).

2) Групповая и индивидуальная профилактика антиструмином. Групповая профилактика в организованных коллективах эндемичных районов (школы, детсады, интернаты), беременным, кормящим матерям. Индивидуальная профилактика антиструмином проводится лицам, перенесшим операцию по поводу эндемического зоба, но находящимся в состоянии эутиреоза, а также лицам, временно проживающим в районах зобной эндемии.

3) В труднодоступных районах применяется внутримышечное введение йодированного масла (1 инъекция в 2-4 мл обеспечивает стабильный синтез тиреоидных гормонов в течение 4—5 лет). Принимают йодированное масло(йодолипол) и в капсулах (1 капсула в год).

СД

Сахарны й диабе т (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

СД 1 типа -аутоиммуное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности к нему под воздействием провоцирующих факторов внешней среды.

Лечение:

1. Режим. Положительное влияние оказывает физическая активность: утренняя гимнастика 10—15 мин, дозированная ходьба, езда на велосипеде, плавание, спортивные игры. Противопоказаниями для физических нагрузок является: гипергликемия выше 15 ммоль/л, гипогликемические состояния и кетоацидоз.

2. Лечебное питание. Назначается диета:

Основная — при СД 2т без ожирения;

Высокобелковая — при СД 2т без ожирения и кетоацидоза;

Низкокалорийная — СД Нт с ожирением.

Ограничиваются углеводы, жиры, белки не ограничиваются. Прием пищи 4 -5 раз. Из питания исключаются легко всасывающиеся углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, пирожные, сладкие напитки, виноградный сок, манная и рисовая каши. Если пациент не может отказаться от сладкого, назначают сахарозаменители: сорбит, ксилит, фруктоза. Запрещаются алкогольные напитки (опасность кетоацидоза). Примерное суточное количество углеводов 252 г.

3. Инсулинотерапия:

· Инсулины ультракороткого действия. Начало действия — через 15 мин, пик действия — через 0,5 -2 часа, длительность дейс твия— 3 -4 часа (хумалог(лиз про), новорапид (аспарт), апидра (глулизин)).

· Инсулины короткого действия. Начало действия через 30 мин, пик действия — через 30 мин, длительность действия — 6 -8 часов (актрапид НМ, хумулин R, инсуман рапид).

· Инсулины средней продолжительности действия. Начало действия — через 1—1,5 часа, пик действия — через 2 -1 2 часов, длительность действия от 18 до 24 часов (протафан НМ, хумулин Н, инсуман базал).

· Инсулины длительного действия (аналоги инсулин человека). Начало действия — через 1—2 часа, пик действия через 10—12 часов, длительность действия — от 16 до 24 часов (лантус, детемир). Ориентировочное распределение доз инсулина: перед завтраком и обедом — 2/3 суточной дозы, перед ужином и сном — l /З суточной дозы.

Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД II типа)- рассматривается как гетерогенное заболевание, характеризующееся

нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину.

Лечение.

Пероральные сахароснижающие препараты применяются для лечения ИНСД и подразделяются на две большие группы: производные сульфанилмочевины и бигуаниды.

• Пероральные сахароснижающие препараты: Гликлазид (диабетон), глибенкламид (танинил), глимепирид, гликвидон (глюренорм), глипизид GITS.
• Бигуаниды: Назначаются при СД II типа с ожирением. Метформин (сиофор), глюкофаж. Комбинированный препарат глибомет (глибенкламид + метформин).
• Инсулиновые сенситайзеры. Повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину. Пиоглитазон (актос), росиглитазон (авандия)
• Ингибиторы альфа-акарбозы: Акарбоза (глюкобай)
• Прандиалъные регуляторы гликемии. Репаглинид (новонорм), натеглинид (старликс).
• Бигуанидами: глибутид (силубин, адебит, буформин) и глиформин (метформин, дефор мин, глюкофаг) для лечения пациентов с ИНСД иувеличенной массой тела.

• Фитотерапия сахарного диабета: настойка лимонника, настойка женьшеня, экстракт левзеи жидкий, экстракт родиолы жидкий, настойка аралии, экстракт элеутерококка жидкий, лист и побеги черники, стручки фасоли, овес, корень одуванчика, лопуха, цикория, лист брусники, крапивы, орех грецкий, лавровый лист, капуста (сок), дрожжи пивные, топинамбур.
• Санатарно-курортное лечение. Показаниями для санитарно-курортного лечения СД является легкая форма заболевания, а также форма средней тяжести в фазе стабильной компенсации. Направляются пациенты на курорты: Ессентуки, Боржоми, Джермук, Железноводск, Пятигорск и др.

• Рациональная психотерапия. Сахарный диабет является пожизненным заболеванием. Многие больные теряют интерес к окружающему миру. Врач-эндокринолог должен постоянно проводить беседы с пациентом и членами его семьи, подчеркивая при этом, что при правильном режиме и лечении пациент может вести нормальный образ жизни, выполнять свои профессиональные обязанности и не чувствовать своей ущербности. Пациент должен освоить тактику аутотренинга, миорелаксации. Очень важно создать для пациента благоприятную психоэмоциональную обстановку на работе и в семье, окружить его вниманием, заботой. Это поможет ему чувствовать себя полноценным членом общества.

Профилактика сахарного диабета 1 типа

• предупреждение вирусных заболеваний (краснухи, эпидемического паротита, вируса простого герпеса, вируса гриппа);
• наличие грудного вскармливания от рождения ребенка до 1–1,5 лет;
• обучение детей правильному восприятию стрессовых ситуаций;
• исключение из употребления продуктов с разнообразными искусственными добавками, консервированных продуктов — рациональное (натуральное) питание.

Профилактика сахарного диабета 2 типа

• Контроль массы тела
• Исключить факторы риска
• Проводить гликемический профиль 1 раз в 3 года

Вторичная профилактика сахарного диабета направлена на предупреждение осложнений данного заболевания.

Лейкозы.

Острые лейкозы — злокачественная опухоль кроветворной ткани, происходящая из одной мутировавшей клетки-предшественницы гемопоэза или ее коммитированных потомков, которая характеризуется пролиферацией незрелых бластных клеток в костном мозге с угнетением нормального гемопоэза и вовлечением в процесс различных органов (ЦНС, печень, селезенка, лимфатические узлы).

Лечение острого лейкоза

1. Лечебный режим. Необходима госпитализация в специализированное гематологическое отделение. Постельный режим и тщательный уход за больным. Питание должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами и микроэлементами.

2. Лечение.

Для индукции ремиссии: Винкристин, Преднизолон, Рубомицин

Можно использовать следующую схему лечения: 4-недельный курс терапии.

Винкристин, рубомицин, L-аспариаза, преднизолон

Для консолидации ремиссии назначают препараты вразных сочетаниях: циклофосфан, винкристин, цитозар,преднизолон (СОАР).

Циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон (CHOP).

Меркаптопурин, винкристин, метатрексат, преднизолон (POMP).

Можно использовать также метатрексат или тенипозид (

3. Дезинтоксикационная терапия: используются в/в капельно: гемодез, раствор глюкозы, раствор Рингера, 10% раствор альбумина

4. Иммунотерапия: интерферон, реаферон.

5. Трансплантация костного мозга.

6. Лечение инфекционных осложнений: помещение больного в асептическую палату; назначение антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины + цефалоспорины), противогрибковые препараты, антивирусные препараты — ацикловир.

7. Лечение анемии: при выявлении эритроцитов ниже 2,5х1012/л и гемоглобина ниже 80 г/л — переливание эритроцитарной массы.

8. Лечение геморрагического синдрома: переливание тромбоцитов от ближайших родственников свежезамороженной плазмы в /в струйно, в/в капельно аминокапроновой кислоты 100 -150 мл 5% раствора.

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы представляют собой группу опухолевых заболеваний системы крови.

Хронический миелоидный лейкоз (XMJI) — миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением гранулоцитарного ростка миелопоэза.

Лечение.

1. Цитостатическая терапия: сочетают с интерфероном или цитозаром, миелосан, миелобромол, бусулъфан

2. Полихимиотерапия:

Программа АВАМП включает назначение цитозара, метотрексата, винкристина, 6-меркаптопурина, преднизолона.

Программа ЦВАМП аналогична предыдущей, но вместо цитозара вводитс циклофосфамид.

3. В развернутой стадии лейкоза применяется лучевая терапия.

4. Симптоматическая терапия.

5. Спленэктомия.

6. Трансплантация костного мозга.

Хронический лимфолейкоз — доброкачественная опухоль, характеризующаяся пролиферацией зрелых лимфоцитов, морфологически не отличимых от нормальных. Лечение

1. Лейкеран (хлорамбуцил) по 5—10 мг в сутки (при резистентности к лейкерану).

2. Циклофосфан (циклофосфамид) 2—3 м г/кг в сутки.

3. Глюкокортикоиды. Преднизолон в дозе 60—100 мг ежедневно.

Профилактика лейкозов:
• Проведение мероприятий направленных на выявление факторов, вызывающих заболевание;
• Постоянное наблюдение за детьми, имеющими неблагоприятную наследственность;
• Своевременное прохождение профилактических осмотров;
• Проведение всех лабораторных анализов;
• Санация очагов хронической инфекции;
• Здоровый образ жизни.