Основные лекарственные средства

Антибиотики: на 5-7 дней

· Аминопенициллины: Ампициллин, Амоксицилин

· Макролиды: Эритромицин, Сумамед, Ровамицин, Рулид.

· Оральные цефалоспорины II поколения: Цефаклор, Цефуроксим.

· Тетрациклины: Доксициклин

ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХИТЫ

Амбулаторное.

Показания для госпитализации:

1. Неэффективное амбулаторное лечение.

2. Возникновение или нарастание ДН.

3. Возникновение или декомпенсация ЛС.

4. Спонтанный пневмоторакс.

5. Неудовлетворительные социальные факторы.

Отказ от курения, исключение или ограничение контакта с аэроирритантными веществами (пыль, хим.вещества)

Диета с достаточным содержанием Vit (сырые овощи и фрукты, соки), обогащенная белками. При декомпенсации ЛС №10 с ограничением соли, жидкости и повышенным содержанием калия.

Лечение:

1. Базисная терапия:

· Ингаляционные холинолитики: Ипратропиум бромид (Атровент) - препарат выбора, Тиотропия бромид (Спирива).

· В-2-агонисты: кратковременного действия Сальбутомол, Беротек; пролонгированного действия: Форматерон, Сальметерол.

· Комбинированные: Беротек + Сальбутамол или Беродуал

· Теофилины длительного действия: Теопак, Теодур.

· Муколитики: Амбраксол, АЦЦ.

· Глюкокортикостероиды (при 3-4 степени тяжести): Беклометазол, Будесонид

2. Антибиотики (при обострении) 7-14 дней

· Аминопенициллины: Амоксициллин, Амоксиклаф.

· Макролиды: Азитромицин, Сумамед, Кларитрамицин

· Респираторные фторхинолоны: Левофлоксацин.

· Цефалоспорины II – III поколения: Цефатоксин, Цефтриаксон, Цефораксин, Цефиксин.

3. Терапия осложнений:

· О₂ – терапия (при сатурации кислорода больше 88% - ситуационно О_2, а меньше 88% - постоянная).

· Лечение легочной гипертензии: ИАПФ, антагонисты кальция, диуретики.

4. Реабилитационная терапия: физические тренирующие программы.

Эмфизема легких

Определение. По рекомендации ВОЗ, эмфиземой лег­ких считают анатомическую альтерацию (разрушение) легких, характеризующуюся патологическим расширени­ем воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающуюся деструк­тивными изменениями альвеолярных стенок.

Лечение эмфиземы

Основное в лечении — борьба с дыхатель­ной недостаточностью и лечение основного заболевания, вызвавшего эмфизему.

1. Антибактериальная терапия — при обострении вос­палительного процесса в легких.

2. Бронхолитические средства (В2-агонисты, антихолинонергические препараты, теофиллины, кортикостероиды,).

3. Отхаркивающие средства для цулучшения отхождения мокроты (ацетилцистеин).

4. Курсы кислородной терапии при выраженной дыха­тельной недостаточности.

5. При появлении симптомов декомпенсированного ЛС требуется проведение комплексного лечения антагонистами кальция, диуретиками, антикоагулянтами, ингибиторы АПФ

6. Лечебная физкультура — дыхание с максимальным участием диафрагмы, дыхание через коктейльную соло­минку в сосуд с водой и др.

Рекомендации: Рациональное лечение острых и хронических брон­хитов, пневмоний, бронхиальной астмы. Санация воспалительных очагов в носоглотке.

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева с нарастающими явлениями ХДН

Лечение:

1. Бронхолитики - препараты вызывающие расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок (фенотерол, атровент, сальбутамол),

2. Муколитические препараты - приводят к разжижению слизи и облегчают её эвакуацию из бронхов (бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол)

3. Антибиотики являются необходимым компонентом лекарственной терапии при обострении заболевания пенициллины (Ампицилин, Амоксицилин), макролиды (Сумамед, Ровамицин, Кларитромицин), цефалоспорины (Цефиксим, Цефаклор, Цефуроксим)

4. Ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним, которые тормозят активацию веществ отвечающих за воспалительный процесс (Эреспал).

5. Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Беклометазон, Флутикозон), гормональные препараты применяют при обострениях заболевания, для купирования приступа выраженной дыхательной недостаточности.

Рекомендации: Полный отказ от курения.

ХЛС

Правожелудочковая (отеки, гепатомегалия, асцит)

Лечение:

1. Лечение основного заболевания

2. Улучшение альвеолярной вентиляции

3. Коррекции артериальной гипоксии, гиперкапнии и ацидоза.

Коррекция легочной артериальной гипоксемии - Наиболее эффективными методами коррекции альвеолярной вентиляции и газового состава крови у большинства больных легочным сердцем являются:

1. Ингаляции кислорода - позволяет восстанавливать поврежденные придыхательной недостаточности функции ЦНС, печени, почек, устраняет метаболический ацидоз, уменьшает катехоламинемию, улучшает механические свойства самих легких и т.п.

2. Применение бронхолитиков - с целью снижения артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В зависимости от характера основного патологического процесса в легких применяют различные бронходилататоры (короткого действия: сальбутамол, беротек; длительного действия: сальметерол, форматерол), отхаркивающие средства (бромгексин) и муколитики (калия йодид)

3. Применение антибиотиков - остаются основным этиологическим средством лечения бронхолегочной инфекции у больных хроническим легочным сердцем

Коррекция легочного сосудистого сопротивления - Вторым направлением лечения больных с хроническим легочным сердцем является применение некоторых медикаментозных средств, снижающих повышенное легочное сосудистое сопротивление (величину постнагрузки на правый желудочек), приток крови к правым отделам сердца (уменьшение преднагрузки), объем циркулирующей крови (ОЦК) и давление в легочной артерии. С этой целью используют следующие препараты:

1. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антогонисты кальция) - способствуют не только снижению тонуса сосудов малого круга кровообращения, но и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают устойчивость миокарда к гипоксии (нифедипин, дилтиазем, лацидипин, исрадипин).

2. Ингибиторы АПФ - воздействуют на гуморальную (эндокринную) РААС и уменьшают влияние образования циркулирующего ангиотензина ІІ (каптоприл, эналаприл, престариум)

3. Нитраты - относятся к вазодилататорам преимущественно венозного типа, существенно уменьшают венозный возврат крови к правому сердцу, «разгружая» малый круг кровообращения и снижая тем самым давление в легочной артерии (изосорбид - динитрата или изосорбид-5-мононитрат)

4. Альфа1 - адреноблокаторы - действие этих веществ заключается в селективной блокаде альфа1-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов, что способствует значительной артериолярной и венозной вазодилатации, снижению ОПСС и легочного сосудистого сопротивления (доксазанин)

Коррекция гемореологических нарушений и агрегации тромбоцитов:

· Кровопусканиепо 200-300 мл крови. Оно показано при увеличении гематокрита больше 55-60% и высоком давлении в легочной артерии. Хотя однократное кровопускание на время улучшает состояние больного, повторные процедуры редко приводят к стабилизации уровня давления в легочной артерии.

· Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин по 0,6; менее эффективным оказывается назначение гепарина по 5000 ЕД)

· Тренталвнутрь по 100-400 мг 2-3 раза в день.

Диуретики - показаны при появлении клинических признаков правожелудочковой недостаточности, в частности, при наличии отечного синдрома и высоких значений ОЦК (верошпирон)

Сердечные гликозиды - показаны пациентам с фибрилляцией предсердийи сопутствующей левожелудочковой недостаточностью, страдающих ИБС (дигоксин) в остальных случаях сердечные гликозиды у больных легочным сердцем малоэффективны.

 

Пневмония

Острая пневмония — острый инфекционно-воспали­тельный процесс в легких с вовлечением всех структур­ных элементов легочной ткани и обязательным поражени­ем альвеол легких с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией.

Лечение: Больных нетяжелыми формами внебольничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Показанием к госпитализации являются: возраст старше 70 лет; сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроничес­кие гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, ал­коголизм, токсикомания, иммунодефицитные состояния); неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней; спутанность сознания; число дыханий более 30 в 1 мину­ту; септический шок; экссудативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4,0 x10⁷л или лейкоцитоз более 20х10⁹/л; анемия (гемоглобин менее 90 г/л); социальные показания и др.

Режим и диета: Постельный режим соблюдается в течение всего лихо­радочного периода и интоксикации. Через три дня после нормализации температуры тела назначается полупостельный режим и затем палатный режим.

В остром периоде болезни при отсутствии сердечной недостаточности следует рекомендовать пациенту употреб­лять около 2,5 -3 л жидкости: слегка подкисленную мине­ральную и кипяченую воду с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, настой шиповника. В первые дни диета состоит из разнообразных легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т. е. столы No 10 и No 15. Полезны куриные бульоны. Курение и алкоголь запреща­ются.

Антибактериальная терапия: Необходимо различать эмпирическую терапию пневмо­ний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии (по результатам бактериологического посева мокроты).

1. Эмпирическая противомикробная терапия:

· Антибиотики первого ряда (Амоксициллин или Амоксиклав, Ампициллин)

· Антибиотики альтернативного выбора (Цефалоспорины 2 поколения: Цефуроксим аксетил, Цефотаксим, Левофлоксацин, Цефтриаксон; Макролиды: Эритромицин; Фторхинолоны: Левофлоксацин, Моксифлоксацин; Тетрациклины: доксициклин)

2. Птогенетическая терапия: Восстановление дренажной функции бронхов:

· Муколитики (Бромгексин, Лазолван)

· Противокашлевые препараты (тусупрекс)

· Сульфанитамидные препараты (бисептол)

· Нестероидные противовоспалительные препараты: при болях в грудной клетке (диклофенак)

· Инфузионная терапия: Назначается при выражен­ной лихорадке, снижении АД или диуреза либо при дру­гих симптомах дегидратации

· Кислородотерапия. Назначается при явлениях гипоксемии.

В лечении пациентов с острой пневмонией широко ис­пользуют различные физические методы. Однако физиотерапевтические процедуры не назнача­ют в период выраженной интоксикации, при тяжелом те­чении пневмонии, когда температура тела выше 38 °С, при наличии сердечной недостаточности и кровохарканья. К средствам восстановительной терапии относят лечеб­ную физкультуру. Лечебная гимнастика назначается на 2 -3 -й день после нормализации температуры тела или при ее снижении до субфебрильных цифр.

Рекомендации: диспансерное наблюдениев поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводится комплекс лечебно-профи­лактических мероприятий (утренняя гимнастика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышаю­щих иммунную и общебиологическую реактивность).

Абсцесс

Абсцесс - представляют собой тяжелые, часто угрожающие жизни, патологические состояния, характе­ризующиеся массивным некрозом с последующим гной­ным или гнилостным распадом (деструкцией) легочной ткани в результате воздействия тех или иных инфекционных возбудителей. При гнойных абсцессах наблюдается быстрое гнойное расплавление очага в легочной ткани с формированием ограниченной полости

Лечение: Консервативная терапия абсцессов легких заключается, прежде всего, в интенсивной антибактериальной терапии, обеспечении оптимального дренирования очага деструкции, восстановлении общего состояния и коррекции нарушений гомеостаза. Основой эффективного лечения является должный уход за пациентом, которого по возможности помещают в отдельную, хорошо проветриваемую палату, особенно при наличии зловонной мокроты.

Режим — разумно активный. При снижении температуры больным разрешается выходить в кори
дор, на веранду, заниматься лечебной и гигиенической гимнастикой.

Питание должно быть достаточно калорийным и разнообразным, с большим содержанием белка, витаминов. Витамины назначаются и в лекарственных формах (аскорбиновая кислота, тиамин (В1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (В12).

1. Интенсивная антибактериальная терапия: (Цефалоспорины 3 и 4 поколения: Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксо, Имипинем; Фторхинолоны: Офлоксацин, Ципрофлоксацин)

2. Дезинтоксикационная терапия: Физиологический раствор, 5% глюкоза, гемодез, реополиглюкин в/в капельно. Гемосорбция, плазмаферез.

 

3. Кровоостанавливающие препараты при кровохаркании: 5% аминокапроновая кислота 100 мл в/в капельно, раствор викасола 1% в/м, дицинон 12,5% 2 мл в/м или в таблетках этамзилат.

 

4. С целью обеспечения удовлетворительного дренирования деструктивной полости, назначаются бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.

Для облегчения отхождения мокроты используется постуральный дренаж.

 

Весьма эффективным методом являются трахеобронхиальные санации и лечебные бронхоскопии. При недостаточной эффективности проводимых мер производится пункция абсцесса в специализированном торакальном отделении с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков и одновременным введением в полость антибиотиков.

При неэффективности консервативного лечения или частом кровохарканьи и кровотечении прибегают к хирургическому вмешательству, которое заключается чаще всего в резекции легкого.

БЭБ

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — приобретенное или, реже, врожденное заболевание, возникающее чаще в детском или юношеском возрасте и характеризующееся регионарным расширением бронхов преимущественно в нижних отделах с последующим развитием в них хрони­ческого нагноительного процесса.

Лечение бронхоэктатической болезни возмож­но хирургическим и консервативным методами.

Хирургическое лечение является наиболее радикальным и показано при ограниченном (в пределах сегмента или доли) распространении бронхоэктазов и при отсутствии выраженного хронического обструктивного бронхита. Опе­ративное вмешательство заключается в резекции поражен­ного участка легкого.

Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни, при тяжелых двусторонних процессах и при подготовке больных к оперативному вмешательству.

Лечебный режим: должен включать в себя ежедневную дыхательную и гигиеническую гимнастику, исключение курения и алкоголя.

Лечебное питание: строится на основе диеты № 15 с учетом следующих принципов: увеличение содержания белка (100-120 г в сутки), витаминов группы В, витаминов А, С, Е, кальция, калия, железа; ограничение жиров (75-90 г в сутки), углеводы и энергетическая ценность рациона в пределах физиологической нормы, ограничение поваренной соли.

С целью санации бронхиального дерева назначаются муколитические препараты (бромгексин, амброксол в энтеральных и инга­ляционных формах), средства, стимулирующие откашли­вание (трава термопсиса, 3% раствор калия йодида, корень солодки), перкуссионный массаж. Для улучшения отхождения мокроты проводится постуральный (позиционный) дренаж несколько раз в день.

При локализации бронхоэктазов в нижней доле правого легкого мокрота лег­че отходит в положении на левом боку с опущенным голов­ным концом («свесившись с кровати»). При локализации в нижней доле левого легкого — в таком же положении, но на правом боку. Если бронхоэктазами поражены верхние доли, мокрота легче отходит в положении сидя.

Высокоэффективными методами санации бронхов яв­ляются лечебные бронхоскопии и бронхиальные санации с введением растворов антисептиков (10 мл 1:1000 раствора фурациллина, 10 мл 1% раствора диоксидина), муколитиков (ацетилцистеина).

В фазу обострения нагноительного процесса в бронхах проводится антибактериальная терапия с учетом мик­робной флоры выделяемой мокроты или под контролем клинической эффективности (эмпирически). Наиболее це­лесообразно назначение полу синтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин), цефалоспоринов 2 - 3 - 4 поколения (цефамандол, цефуроксим, цефотаксим (клафоран), цефепим и др.), аминогликозидов, фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, максаквин).

Для повышения общей реактивности организма назна­чают метилурацил адаптогены (на­стойка женьшеня, элеутерококка, мумие), ретаболил и тд.

При бронхоэктатической болезни применяют физиоте­рапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с кальция хлоридом, калия йодидом) и др.

В ремиссию пациентам показано санаторно-курортное лечение в санаториях Южного берега Крыма и Северного Кавказа в теплое время года.

Плеврит

Плеврит — воспаление плевральных листков с обра­зованием на их поверхности фибрина (сухой, фибриноз­ный плеврит) или скоплением в плевральной полости жидкого экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Лечение экссудативного плеврита проводит­ся в зависимости от основного заболевания.

1. Этиотропное лечение: Если плеврит имеет туберку­лезную этиологию, проводится специфическая противотуберкулезная терапия; при пневмонии проводится соответ­ствующая антибактериальная терапия, если диагностированы системные заболевания соединительной ткани, про­водится лечение глюкокортикоидами.

2. Противовоспалительные и десенсибилизирующие сред­ства:

· Противовоспалительные средства способствуют быст­рейшему купированию плеврита, оказывают болеутоляющее действие (ацетилсалициловая кислотаь, вольтарен или индометацин и др.).

· В качестве десенсибилизирующих средств использует­ся 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день и другие препараты.

3. При выраженном сухом болезненном кашле назнача­ют противокашлевые средства (кодеин, либексин, бромгексин).

4. Эвакуация экссудата: показанием для экстренно­го проведения плевральной пункции являются большие экссудаты, вызывающие одышку, смещение органов сре­достения или если граница тупости доходит спереди до III ребра. При экссудативном плеврите инфекционной эти­ологии после удаления экссудата целесообразно вводить в плевральную полость антибактериальные средства.

5. Дезинтоксикация и коррекция нарушений белково­го обмена. С дезинтоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания гемодеза, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы. Для коррекции белкового дефицита производится переливание 150 мл 10% раствора альбумина.

6. Физиотерапия: при экссудативном плеврите физи­отерапия проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью быстрейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Широко применяется дыхательная гимнастика. После стихания острых явлений показан ручной и виб­рационный массаж грудной клетки.

После лечения в ста­ционаре больные могут быть направлены на санаторно- курортное лечение в местные пригородные санатории и на курорты Южного берега Крыма.

Рак легкого

Выбор лечебной тактики при раке легкого зависит от его стадии, гистологического варианта и индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.

1. Радикальное лечение: направленно на полную лик­видацию всех очагов опухолевого роста, возможно при 1, 2, 3 стадиях рака. Основным методом радикального лече­ния является хирургический. В этих же стадиях может быть проведено лучевое лечение при отказе больного от операции. Воздействию при лучевой терапии подвергается первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования рака.

2. Паллиативное лечение — воздействие на опухоле­вые очаги с целью уменьшения их массы и задержки рос­та, а следовательно, и продление жизни пациента. С пал­лиативной целью обычно применяется химиотерапия. Назначают препараты: циклофосфан, винкристин, таксол и др. С паллиативной целью могут удаляться появляющи­еся после ранее выполненной радикальной операции оди­ночные метастазы опухоли.

3. Симптоматическим называют лечение, не преду­сматривающее достижения какого-либо противоопухоле­вого эффекта, а направленное лишь на устранение или ослабление тягостных для пациента проявлений заболева­ния. Чаще всего речь идет об адекватном обезболивании:

· При умеренно выраженном болевом синдроме назначают ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно струйно), не­стероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3 мл, кеторол 1 мл внутримышечно).

· При болевом синдроме средней интенсивности к этой терапии целесообразно добавлять антигистаминные пре­параты (димедрол 1% 1 мл, супрастин 2% 1 мл внутримы­шечно).

· В случае появления у пациентов значительно выраженного болевого синдрома назначают наркотические анальгетики (промедол 1 -2 мл 2% раствора подкожно).

Рекомендации: диспансерное на­блюдение пациентов с раком легкого в онкологических диспансерах. Контрольное обследование пациентов после радикального лечения проводится в течение первого года жизни ежеквартально, во второй год — раз в полгода, а затем — один раз в год.

 

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характери­зующееся хроническим воспалением в воздухоносных пу­тях, приводящим к повышенной гиперреактивности в от­вет на различные стимулы, и повторяющимися приступа­ми бронхиальной обструкции, которые обратимы спонтан­но или под влиянием соответствующего лечения.

Бронхиальная астма — полиэтиологическое заболева­ние, в развитии которого играют роль как внутренние фак­торы риска, которые обусловливают предрасположенность человека к развитию бронхиальной астмы, так и внешние факторы, которые вызывают развитие бронхиальной аст­мы у предрасположенных к этому людей.

Лечение: Следует различать лечение БА как заболевания (базис­ная или противовоспалительная терапия) и лечение при­ступа удушья (симптоматическая терапия).

1. Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (Ингалляционные кортикостероиды: Беклометазон, будесонид, фликсотид, флунизолид). Комбинированные препараты (Ингалятор: Сальметерол + флутиказон — серетид 25 + 250 мкг/доза, 120 доз. Ингалятор: Формотерол + будесонид — симбикорт 160 + 4,5 мкг/доза, 120 доз). Пероралъные глюкокортикостероиды (Преднизолон)

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток: Интал 20 мг по 1 капсуле, 2 вдоха 4 раза в сутки через спинхалер; Недокромил 2 мкг/доза, 2 вдоха 4 раза в сутки; Кетотифен 1 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: Зэфирлукаст (аколат) 20 мг 1 таблетка 2 раза в сутки.

4. Метилксантины: Эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день, теопек 100 мг 2 раза в день.

5. Ингаляционные бета 2 агонисты: Формотерол; Сальметерол (серевент); Сальбутамол.

6. М-холиноблокаторы (холинолитики): Ипратропиума бромид (атровент); Тиотропиума бромид (спирива).

Ступенчатый подход к лечению астмы: предусматривает выбор препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания. Комплекс лечебных мероп­риятий, рекомендуемых для больных с определенной тя­жестью течения БА, обозначается как соответствующая ступень:

· Ступень 1. Легкое интермитирующее течение БА6 исключение контакта с провоцирующими

· агентами; противовоспалительная терапия (кромогликат, недокромил) проводится в периоды обострений; Б2-агонисты для купирования симптомов астмы.

· Ступень 2. Легкое персистирующее течение Б ежедневное применение ингаляционных противовоспалительных препаратов (кромогликат, недо­кромил, бекотид до 800 мкг в день); Б2-агонисты ко­роткого действия «по требованию», но не чащ е 3—4 раз в день.

· Ступень 3. Течение средней тяжести: применение высоких доз ингаляционных стероидов (бекотид до 2000 мкг в день в сочетании с инга­ляционными пролонгированными Б2-агонистами (сальметерол 50 мкг дважды в день); при обострении возмож­но проведение короткого курса пероральных кортикосте­роидов; Б2-агонисты «по требованию», но не чаще 3— 4 раз в день.

· Ступень 4. Тяжелое течение: ежедневно ИК в высоких дозах (до 2000 мкг); ингаляционные Б2- агонисты короткого действия «по тре­бованию», но не чаще 3—4 раз в день; последовательная терапия одним из нижеперечисленных препаратов: ингаля­ционные пролонгированные Б2-агонисты; пероральные про­лонгированные теофиллины; атровент; пероральные пролонгированные (Б2-агонисты; интал или тайлед.

Лечение, предлагаемое для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией. Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступно­сти противоастматических средств, состояния системы здра­воохранения и индивидуальных особенностей пациента.

Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы: При легкой и средней тяжести течения БА в случае выяв­ления с помощью специальной аллергологической диагно­стики аллергена может назначаться специфическая имму­нотерапия (СИТ). Для СИТ используются различные аллергены. Начи­нают введение аллергена с очень малой дозы, в дальней­шем ее постепенно увеличивают. При пыльцевой БА спе­цифическая иммунотерапия дает эффект в 70%, при быто­вой — в 90%.

Некоторым больным можно рекомендовать разгрузоч­но-диетическую терапию:

· Гемосорбция (прохождение крови через сорбент) способствует удалению токсинов, ак­тивизирует функцию лимфоцитов.

· Плазмаферез — удале­ние плазмы крови больного (вместе удаляются реагины и аллергены). Метод применяется при тяжелых формах БА.

· Лимфоцитоферез — удаление из крови цитотоксических лимфоцитов путем гравитации крови.

· Облучение крови лазером или ультрафиолетом снижает потребность в глюкокортикоидах.

При БА широко применяются физиотерапевтические процедуры, и прежде всего аэрозольная терапия: дыхательная гимнастика (диафрагмальное дыхание), дозированная ходьба, иглорефлексотерапия, искусствен­ная регуляция дыхания (с аппаратом регуляции дыха­ния — в виде свистка с изменением сопротивления на вы­дохе).

Купирование приступа бронхиальной астмы:

Легкий приступ удушья: В2-агонисты по одной дозе 3 -4 раза в течение часа (у пожилых людей препаратом выбора является атровент). При хорошем ответе на терапию продолжать инга­ляции В2-агонистов каждые 4 часа, а также предупредить больного о необходимости консультации с врачом для оп­ределения дальнейшей тактики лечения. Если ответ неполный, в течение одного часа использовать схему лече­ния среднетяжелого приступа. При невозможности исполь­зования ингаляторов показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора аминофиллина.

Среднетяжелый приступ астмы: А-агонисты по одной дозе 3—4 раза в течение часа (или беротек, беродуал через небулайзер); кортико­стероиды перорально по 3 таблетки преднизолона каждые 2 часа (30—60 мг в сутки). Аминофиллин назначают при невозможности использовать ингаляторы (например, при снижении интеллекта пациента). Продолжить наблюдение в течение 1 -3 часов, ожидая улучшения. При хорошем ответе на терапию (ПСВ > 70%, нет расстройств дыхания, ответ на прием В2-агонистов сохраняется в течение 4 ча­сов) рекомендуется оставить пациента дома, продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24 - 48 часов, продолжить прием пероральных стероидов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей так­тики лечения и проведения с больным образовательного курса. Если при наблюдении в течение 1—2 часов ответ на начальное лечение неполный (сохраняются симптомы аст­мы), необходима немедленная госпитализация больного в терапевтическое или специализированное отделение; при ухудшении состояния использовать схему лечения тяже­лого приступа.

Тяжелый приступ астмы: В2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер, теофиллины короткого действия парентераль­но, преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно преднизолон 200 мг. При хорошем ответе на терапию рекомендуется прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24 -48 часов и продолжение терапии пероральными стероидами, необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения. При плохом ответе в течение 1 часа рекомендуется лечение в отделении интенсивной терапии.

Астматический статус — это тяжелый затянув­шийся приступ БА, характеризующийся выраженной про­грессирующей дыхательной недостаточностью, резистентной к обычной адекватной терапии (В2-агонистами).

Лечение АС необходимо начинать незамедлительно и проводить его следует в отделении интенсивной терапии и реанимации. Лечебная программа включает в себя три ос­новных компонента:

· Кислородную - достигается при использовании носовых катетеров, содержание кислорода в ингалируемой кислородно-воздушной смеси обычно составляет 35 - 45%, смесь должна быть подогрета и увлажнена.

· Инфузионную - способствует разжижению мокроты и облегчает ее отхождение, что приводит к уменьшению бронхиальной обструкции.

· Меди­каментозную терапию - предоп­ределяет использование двух групп лекарственных препаратов: бронхолитиков и кортикостероидов.

Эуфиллин является одним из важнейших компонентов бронхолитической терапии, при­меняется в виде 2,4% раствора, вводится внутривенно мед­ленно. В сутки допускается ввести до 1,5 -2г. Обязательным компонентом лечения астматическо­го статуса являются кортикостероиды.Их применяют внутривенно 60—90 мг преднизолона каждые 4 часа или 30-60 мг внутрь.

ОРЛ

ОРЛ — системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно­-сосудистой системе, развивающееся в связи с инфицирова­нием гемолитическим стрептококком группы А у предрас­положенных лиц — главным образом, детей и подростков 7-15 лет.

Лечение стационарное, пациент помеща­ется в маломестную палату с регулярным проветриванием и систематическим ультрафиолетовым облучением.

Режим постельный или полупостельный режим в пер­вые 7 - 10 дней. К моменту выписки пациент переводится на свободный режим.

Диета ограничивается поваренная соль, калорийность до 1700-1800 ккал за счет значительного сокращения углеводов (до 200 г) как источника аллергических явлений, умеренного ограничения белков (60-70 г) и жиров (70 г). Потребление жидкости снижается до 1 л в сутки. Диета обогащается витаминами, особенно С, Р, рутином, калием (свежие овощи, фрукты, зелень). Прием пищи 5—6 раз в сутки.

Лечение трехэтапное, включающее:

1. Лечение активной фазы болезни в кардиоревматологическом или кардиологическом стационаре.

2. Продолжение лечения после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники или в пригородном санатории с проведением реабилитационных мероприятий.

3. Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.

При минимальной степени активности:

Нестероидные противовоспалительные препара­ты (Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен)

Ингибиторы ЦОГ-2 при наличии факторов риска со стороны желудочно-ки­шечного тракта (Мелоксикам; нимесулид; и целекоксиб)

Антибактериальные препараты (Бензилпенициллин; амоксициллин/клавуланат с дальнейшим переходом на пролонгированную форму — бензатин бензилпенициллин)

При средней степени активности:

Глюкокортикостероидные препараты (Обязатель­но с препаратами кальция и витамином D) Преднизолон 15 мг в сутки в один прием утром после еды.

Антибактериальные препараты: бензилпенициллин; эритромицин с переходом на пролонгиро­ванную форму — бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет

При высокой степени активности:

Глюкокортикостероидные препараты в сочетании с препаратами кальция витамина D. Преднизолон.

Антибактериальные препараты: бензилпеницил­лин; эритромицин с последующи переходом на бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели.

Стационарное лечение длится 1—1,5 Месяца, после чего пациент переводится на поликлиническое или местное са­наторное лечение. Цель этого этапа — продолжение лече­ния нестероидными противовоспалительными средствами, индивидуально подобранными в стационаре, аминохинолиновыми производными (при хроническом течении) и бициллином-5. Проводятся реабилитационные мероприя­тия. Третий этап лечения включает также диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.

Рекомендации: круглогодич­ная профилактика бициллином-5 (1500 тыс. ЕД 1 раз в

месяц внутримышечно) в течение 5 лет после атаки. Кроме бициллинопрофилактики рецидивов всем паци­ентам, страдающим ревматизмом или угрожаемым (членам семей пациентов), в период распространения острых респи­раторных заболеваний, ангин осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного курса лечения пенициллином при ангине, а также до и после оператив­ных вмешательств (экстракция зуба, тонзилэктомия, аборт).

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца - это пороки сердца, которые возникли в результате какой-то перенесенной болезни, сопровождаются морфоло­гическими изменениями в клапанном аппарате сердца, ведущими к нарушению его функции и гемодинамики.

Лечение пороков сердца: встадии компенсации специальное лечение не прово­дится. Назначается режим ограничения физической нагруз­ки, запрещается тяжелый труд на производстве. Рекомен­дуется сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержа­щих чернослив, изюм, курагу, картофель и др.

Медикаментозное лечение назначается при появлении признаков декомпенсации: одышка, отеки. Противоревма­тическое лечение проводится при обострении ревматизма, антибиотикотерапия — при обострении инфекционного эндокардита, лечение сифилиса по правилам его лечения, противоатеросклеротическая терапия.

Митральная недостаточность: В стадию компенса­ции проводится повторное обследование пациентов 1 раз в год, при появлении симптомов — 1 раз в 6 месяцев.

· При бессимптомном течении назначаются постоянно ингибито­ры АПФ (энам, энап, капотени др.).

· При выраженной недостаточности — хирургическое лечение (пластика или протезирование клапана).

· При мерцательной аритмии, эмболиях, увеличении левого предсердия — постоянная антикоагулянтная терапия.

· В стадию декомпенсации: при левожелудочковой недостаточности — диуретики, ингиби­торы АПФ, при мерцательной аритмий — сердечные гликозиды и хирургическое лечение.

· При отеке легких — диуретики внутривенно, сердечные гликозиды, эуфиллин внутривенно.

Митральный стеноз:

· При малосимптомном течении (одышка при нагрузке) — В-адреноблокаторы (уменьшают тахикардию и препятствуют увеличению давления в ле­вом предсердии).

· Антикоагулянты (варфарин).

· При тром­боэмболиях — гепарин, затем варфарин, аспирин.

· Ежегод­ное наблюдение за пациентами.

· Показания для хирурги­ческого лечения — площадь митрального отверстия мень­ше или равна 1,2 см2 и тяжелы й стеноз с выраженной легочной