Меры предупреждения мошенничества в страховании

Для предупреждения страхового мошенничества используют итеративный подход, когда достижение поставленной цели происходит через реализацию последовательных этапов. На первом этапе происходит диагностика страховой компании с целью идентификации присутствующих в ней мошеннических рисков и последующий приблизительный расчет соответствующих финансовых утечек, а на втором – разработка конкретных мероприятий по предупреждению, идентификации и расследованию выявленных и наиболее существенных, исходя из их размера, утечек.

На первом этапе проводится, диагностика страховой компании по выявлению характерных для нее рисков мошенничества, может осуществляться через формирование матрицы с описанием способов мошенничества в разрезе контрагентов и специфики страховых продуктов/линий бизнеса. Данный подход способствует как формированию полного перечня большинства мошеннических рисков, присущих той или иной компании, так и оценке потенциальных утечек, которые она несет по каждому из них.

На втором этапе выполняется разработка мероприятий по борьбе с мошенничеством. Мероприятия по снижению уровня идентифицированных на первом этапе рисков мошенничества, как правило, должны касаться трех основных направлений:

1) Предупреждение мошенничества. Например, ужесточение процедур предстраховой экспертизы, а также процедур оценки и выбора партнеров, участвующих в урегулировании убытков.

2) Идентификация (выявление) риска мошенничества. Например, внедрение системы «красных флажков» – автоматических индикаторов на присутствие признаков мошенничества в выплатном деле. При этом данные индикаторы должны быть интегрированы в информационную систему компании, поддерживающую урегулирование убытков в страховой компании. При срабатывании «красных флажков» на наличие признаков страхового мошенничества сотрудники проводят дополнительную оценку данного убытка. При подтверждении факта мошенничества и возможности его доказательства страхователь получает отказ либо (в случае необходимости) проводятся дальнейшие судебные процедуры.

3) Расследование. Разработка и стандартизация процедур расследования и урегулирования случаев мошенничества с одновременным пополнением «черного списка» субъектов мошенничества (в лучших практиках участие/ наличие доступа к консолидированной базе данных участников страховых преступлений с другими страховыми компаниями).

Полностью устранить мошенничество из страхования, как и из любой иной экономической сферы, невозможно. Однако применяя специальные меры, его можно держать под контролем, минимизировать ущерб, предотвращать значительное число криминальных проявлений.

Специалисты предлагают разные наборы мер, например:

- Лучшее изучение потенциального страхователя – если есть сомнения в желающем получить полис, лучше запросить на него побольше данных.

- Анализ повторяемости страховых обращений – повторные обращения в короткий период времени со схожими признаками должны вызывать подозрения.

- Строгое разделение функций и расположения отделов – те, кто оценивает ущерб и урегулирует страховой случай не должны тесно общаться с теми, кто выплачивает деньги.

- Прием на работу опытных специалистов по выплатам – среди них часть сотрудников должна заниматься только мошенничеством.

- Особо тщательный отбор новых сотрудников – с привлечением специалистов–детективов

- Большая публичность расследования и преследования мошенников

- Повышение ответственности субъектов страхового дела за нарушение страхового законодательства.[11]

Все эти меры должны предотвратить страховое мошенничество.

 

ПРИМЕРЫ И МЕТОДИКА ПРЕСЕЧЕНИЯ СТРАХОВОГО МОШЕННИЧЕСТВА

Примеры страхового мошенничества

Рынок страхования успешно развивается, и для отдельных категорий рисков уже не стоит вопрос, нужно страховаться или нет, а актуально качество услуг и безопасность. Страхование было и будет «бизнесом на доверии» и «бизнесом по рекомендации», т.е. должно основываться на обоюдовыгодных долговременных ориентирах, профессионализме представителя страховщика и ответственности страхователя. Ввиду несоответствия этих принципов у страхователя и страховщика, возможны самые разнообразные проблемы, причем как у самого страхователя, так и у страховой компании.

Любой список был бы неполон, ведь методы мошенников становятся все изощреннее. Примеры циничного обмана сейчас широко обсуждаются в прессе, о них знают, с ними борются, их опасаются.

Примеры мошенничества в добровольном страховании:

1. Когда в страховании КАСКО мошенником выступает агент.

Оформляя страховой договор, агент-мошенник делает ошибку в некоторых данных страхователя, например в фамилии, или в марке авто, если это полис КАСКО.

Заметить ошибку трудно, особенно если не вчитываясь в точность заполненных данных. Ко всему прочему, психологам давно известен тот факт, что люди зачастую читают первые две и последние буквы слова, в то время как середина слова пропускается.

В результате добиться от страховой компании компенсации при наступлении страхового случая невозможно, т.к в договоре стоит подпись страхователя, с условиями которого он полностью согласен.

Если же вы заметили ошибку и агент предложил вам ее исправить, то это вовсе не повод радоваться.

Мошенник предложит зачеркнуть или замазать ошибку и исправить данные. Казалось бы, все нормально, данные исправили, однако агент не скажет о том, что полис является официальным документом, исправления в котором не имеют силы и являются недействительными.

В случае ошибки, полис, в том числе КАСКО и ОСАГО, должны быть переписаны, а испорченный бланк прикрепляется к правильно оформленному документу. Испорченный документ должен обязательно прикрепляться к правильному полису, так как полис является бланком строгой отчетности, по которому ведется, как уже понятно из названия, строгий учет и контроль.

Благодаря данным махинациям агент получает деньги от клиента и присваивает их себе[12].

2. В Санкт-Петербурге целой группе мошенников, застрахованных от несчастных случаев, долгое время удавалось получать страховку по поддельным медицинским справкам платных лечебных заведений Кирова. Каждый раз «ездя» в командировку кто руку ломал, кто ногу. В ходе следствия было установлено, что кировские родственники главного фигуранта курировали в городе коммерческое медобслуживание.

Здесь налицо целый набор составов преступлений это и мошенничество с квалифицирующим признаком - совершенное организованной группой, и злоупотребление полномочиями, и подделка документов, и злоупотребление должностными полномочиями, и дача взятки, и служебный подлог. Однако основу преступных действий составляло именно мошенничество путем имитации страхового случая и попытки получения страхового обеспечения по поддельным справкам о несчастном случае.

Большинство возникающих на практике ситуаций менее однозначны. Есть травмы, которые вообще достаточно сложно точно диагностировать (например, легкое сотрясение мозга определяется врачом фактически только на основании жалоб пациента). Конечно, выплата по таким травмам составляет небольшой процент от страховой суммы, но если страховая сумма велика, то и размер выплаты получится довольно значительным. Выявить же мошенничество фактически можно только тогда, когда «пострадавший» получает выплаты сразу во многих компаниях, и об этом становится известно.

Мошенники часто идут на членовредительство, умышленное нанесение себе травм (как правило, незначительных), которые при страховании во многих компаниях позволяют получать суммарные выплаты, оказывающиеся немалыми. Поскольку в личном страховании двойное страхование прямо не запрещено законом, даже обнаружившим мошенника страховщикам придется еще доказать его умысел.

Очень часто мошенники идут на «корректировку» документов по реальному страховому случаю: меняют и дописывают диагноз, увеличивают продолжительность больничного листа, заменяют бытовую травму на производственную и т.п., а при заполнении заявления на выплату неверно указывают место и время получения травмы.

В страховую компанию обратился гражданин с заявлением о несчастном случае, приложив к нему, как и требовалось по правилам страхования, в числе прочих документов копию больничного листа. Однако специалистов компании насторожило крайне низкое качество копии, из которой, в частности, трудно было разобрать, бытовая это травма или производственная (а застрахован он был за счет предприятия только на период исполнения служебных обязанностей). Запрос в поликлинику показал, что застрахованный переделал не только тип травмы, но и даты начала и окончания лечения.

Избежать попыток совершения таких преступлений довольно сложно, однако выявление их зависит от внимательности и компетентности сотрудников компании.

3. Пример, ставший широко известным среди практиков страхового бизнеса и даже рассматривавшийся в одной из телевизионных передач. Страховая компания «С» заключила договор страхования с неким гражданином, застраховавшим жизнь другого гражданина, не состоявшего с ним ни в родстве, ни в каких-либо деловых отношениях.

Выгодоприобретателем по данному договору злоумышленник назначил себя. Вскоре застрахованный гражданин погиб, и органы, занимавшиеся расследованием его смерти, выявили связь между ней и фактом страхования. Полицией совместно со страховой компанией преступник, виновный в убийстве ради получения страховки, был разоблачен. Анализ ситуации показывает следующее. Во-первых, сотрудники страховой компании в определенном смысле спровоцировали преступление, так как они не предусмотрели проверку достоверности подписи застрахованного лица на заявлении о его страховании. Согласно ст. 934 ГК РФ «договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица». Согласие подтверждается подписью застрахованного на заявлении о страховании (или в списке застрахованных лиц, если их несколько). В случае за застрахованного расписался сам злоумышленник. Если бы операционистка, выдавшая полис, попросила, чтобы застрахованный расписывался на полисе в ее присутствии, преступления не было бы. Естественно, подпись впоследствии может быть оспорена, однако жизнь человека это уже не вернет.

Во-вторых, любой нетипичный договор страхования должен вызывать сомнение и проходить дополнительную проверку, особенно если речь идет о страховании на случай смерти по любой причине на очень большие суммы. А в современной России, где спрос на реальное страхование жизни до сих пор близок к нулю, у страховщика должен был возникнуть вопрос, что побудило гражданина застраховать лицо, от которого не зависят его материальные интересы.

Подобные случаи встречаются и за рубежом, причем там статистика такого рода преступлений весьма обширная. Застрахованный может инсценировать свою смерть (в том числе произошедшую за пределами страны постоянного проживания) или нанесение телесных повреждений, скрыть при заключении договора наличие смертельно опасных заболеваний и т.п. Размер страховых сумм (а соответственно и незаконные доходы) мошенников за рубежом исчисляются десятками и сотнями тысяч долларов[13].

Примеры мошенничества в обязательном страховании:

1. Военнослужащий сфальсифицировал документы о ДТП, чтобы получить выпла­ту за застрахованный автомобиль Mazda 6 в СК «Согласии». Следственные органы возбудили в отношении мужчины уго­ловное дело. В апреле 2014 г. клиент обратился в «Согласие» с заявлением на выплату в связи с ДТП, которое произошло в Кызыле (Республика Тыва). Согласно представленным до­кументам из ГИБДД, страхователь был признан виновником аварии. Экспертиза подтвердила конструктивную гибель ав­томобиля Mazda 6. Однако в ходе проверки страхового случая департамент безопасности СК «Согласие» установил, что ДТП произошло не 17, а 12 апреля, а находившийся за рулем стра­хователь был в нетрезвом состоянии. Кроме того, документы из ГИБДД оказались поддельными.

Сотрудники департамента безопасности предлагали кли­енту отказаться от выплаты, однако он заявил, что обратится в суд. Тогда страховщик подготовил мотивированное заключение об отказе в выплате возмещения, а материалы проверки были направлены по месту службы мужчины.

5 августа 2014 г. Следственный комитет России по Абакан­скому гарнизону ЦВО возбудил в отношении военнослужащего уголовное дело по ч. 3 ст. 30 и ч. 2 ст. 159.5 УК РФ (покушение на мошенничество в сфере страхования, совершенное группой лиц по предварительному сговору). За совершение данного преступления предусмотрено наказание в виде лишения сво­боды на срок до четырех лет.

Кроме того, по данному делу привлечен к уголовной от­ветственности сотрудник дежурной части отдельной роты ДПС ГИБДД России по Республике Тыва, который подготовил фиктивные документы о ДТП. Ему грозит наказание в виде ли­шения свободы на срок до пяти лет. Расследование уголовного дела продолжается, сообщает СК «Согласие».

Как показывает практика, систематическое реформи­рование системы обязательного страхования гражданской ответственности владельцев автомобильного транспорта не исключает наличия правовых пробелов, позволяющих совер­шать мошеннические действия. Некоторые из таких нюансов давно известны работникам правоохранительных органов и страховых компаний. По-видимому, для того, чтобы очистить ОСАГО от таких негативных явлений, необходимо реформи­ровать гражданское законодательство, в том числе и в целях пресечения самой возможности совершения неправомерных действий при страховании[14].

1. Прокуратура г. Апатиты провела проверку по факту незаконных действий должностного лица филиала ООО «Росгосстрах» в Мурманской области при оформлении полиса ОСАГО.

Установлено, что сотрудница филиала оформляла гражданам полисы ОСАГО на номерных бланках, получая за это денежные средства в счет уплаты страховой премии за заключение договора.

Вместе с тем, полисы ОСАГО и квитанции об уплате страховой премии, а также сама страховая премия, полученная от граждан, страховщику – ООО «Росгосстрах» не направлялись, правоотношения по договорам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств не возникли.

При этом сведения о заключенных договорах в информационных системах страховщика отсутствовали, бланки полисов ОСАГО значатся у страховщика как утраченные.

По материалам прокурорской проверки, направленным в следственные органы, возбуждено уголовное дело по ч. 3 ст. 160 УК РФ (хищение чужого имущества путем обмана с использованием служебного положения).

В настоящее время по уголовному делу проводится предварительное расследование, ход которого находится под надзором прокуратуры города Апатиты[15].

Таким образом, следует досконально разбирать каждый случай мошенничества, и из ходя разбора ужесточать закон.