Тема: «Инфекционный эндокардит у детей и подростков».

ЗАДАЧА №2.

Саша И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на лихорадку до фебрильных цифр, похудание, профузные поты, резкая слабость, головные боли, головокружения, редко боли в сердце (колющего характера без иррадиации), артралгии, эпизоды носовых кровотечений в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания: 3 месяца назад – тонзиллоэктамия.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 триместре. Роды в 39-40 недель, самопроизвольные. С 8-х лет диспансерное наблюдение у лор-врача с диагнозом: Хронический тонзиллит. Обострение хронического тонзиллита – 1 раз в 6 месяцев. 5 раз в год – ОРВИ.

Объективный осмотр: масса тела – 37 кг, длина – 143 см, температура тела – 38,2 °С, ЧД – 21; ЧСС – 105 уд. в мин. АД 110/68 мм.рт.ст. Состояние по заболеванию тяжелое. Отмечается серо-землистый с легким желтушным оттенком цвета кожи. Мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя). Зев – гипертрофия небных миндалин II степени, слизистые рыхлые, гиперемированы, налетов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца несколько расширены (левая граница - 1 см влево от среднеключичной линии). Аускультативно – тоны сердца приглушены, интенсивный систолический шум над верхушкой, в точке Боткина, экстракардиально не проводится. Печень +2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется + 1 см из-под края реберной дуги. Диурез достаточный.

Данные параклинических методов обследования:

1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8Х10¹²/Л; гемоглобин – 108г/л; лейкоциты – 24,0Х10 9/л; Э-2; П-3; С-78; Л-15; М-2; СОЭ – 54мм/час.

2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 64г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 8,6%, β- глобулины – 6,2%, γ-глобулины – 28,3%; сиаловые кислоты – 304 ед.; С-реактивный белок – 14 ед; фибриноген – 8,4 г/л., РФМК – пол., РФ - +; ЦИК – 34 опт. Ед.

3. Креатинфосфокиназа в крови – 245,1 МЕ/л

4. Лактатдегидрогеназа в крови – 345,5 МЕ/л

5. Бак. посев крови: посев стерилен.

6.Электрокардиография – ритм синусовый, ЧСС – 108 в 1 мин. Признаки перегрузки левого предсердия. Выраженные неспецифические изменения процессов реполяризации миокарда левого желудочка.

7. Эхокардиоскопия – увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка; миокард не утолщен; равномерное уплотнение створок передней и задней с пролапсом митрального клапана; на передней створки митрального клапана лоцируется одиночное, очаговое образование размером 0,9х0,6х0,5 см, повышенной эхоплотности, пролабирующее вместе со створкой; митральная регургитация II степени; сократительная способность миокарда снижена.

8. Рентгенография органов грудной клетки – дуги сердечной тени сглажены, границы сердца увеличены за счет левых отделов, КТИ – 0,54.

Задание:

Сформулируйте клинический диагноз.

Провести дифференциальный диагноз.

Назначить лечение.

(Инфекционный эндокардит)

1. Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. 25

2. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – 39°С, её падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и мальчик был направлен в стационар. При объективном осмотре ребенка выявлено: состояние тяжелое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, ''тени'' под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, ''льющийся'' диастолический шум. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. При проведенном обследовании у мальчика выявлено: Анализ крови: Нв 95 г/л, эр.-3,3х10¹²/л, ЦП 1,0, Л-22,4х10⁹/л, п/я-10, с-65, л-13, м-12, СОЭ-26 мм/час. СРБ ++, РФ – отриц, серомукоид - 0,6; Ig A 3.0 г/л, Ig M 0,99 г/л, G 18,9 г/л; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину. На ЭКГ – проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений. ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм. 1. Ваш клинический диагноз? 2. Основные критерии диагностики. 3. Принципы лечения. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка?

 

Тема: «Ревматические заболевания в детском возрасте: ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит».

Задача № 1

Девочкa К., 13 лет, поступает в стационар c жалобами на отёки на лице и ногах. Температуру 37,6-38°С, головные боли, слабость, одышку, боли и припухлость коленных и лучезапястных суставов. Указанные жалобы появились 2 недели назад. Интенсивность жалоб наросла. 1,5 месяца назад девочка мноro загорaла и купaлась. На фоне длительного пребывания на солнце отмечалось появление на спинке носа и скулах эритемы, которая сохранялась окoло 4-х недель.

Из анамнеза жизни. Девочка рaзвивaлась соответственно возрасту, в раннем возрасте отмечались проявления пищевой aллергии в виде атопического дерматита. Прививки по кaлендарю. Детскими инфекциями не болелa. ОРВИ редко.

При oсмотре выявлены умеренные oтёки на лице и ногах. Температура 37.8°С. АД-140/90мм рт. ст. Пониженного питания. Кожа бледнaя сухая, ломкость ногтей, выпадение волос. Положительные эндотелиальные пробы. Легкaя припухлость и локaльная гипертермия лучезапястных суставов. ЧДД-24 в1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок по серединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 100 в 1 мин. Короткий систолический шум на верхушке и в точке Боткина без зоны проведения. Живот безболезненный. Kрай печени на 2 см ниже реберной дуги. Стул нормальный. Мочеиспускание безболезненное.

ОАК- Эр.-3,0* 10¹²/л; Hb-76 г/л; Тг- 120* 10⁶/л; L- 3,5* 10⁹/л; э/2; п/б; с/52; л/30; м/10: СОЭ-52мм/час.

ОАМ- Уд. вес- 1,010; белок - 5,4 г/л; L-6-8 в п. зр.; Эр. - 20 в п. зр.: цилиндры гиалинов. - 3-4 в п. зр., зернистые - 5-6 в п. зр. Анализ мочи по Нечипоренко. L - 8000 в 1 мл, Эр - 100000 в 1 мл, цилиндры -­4000 в l мл.

Анaлиз мочи на бактериурию. E. Co11i. 20000 микр. тел в 1 мл.

Общ. белок 69 г/л; альбумины - 37,3%;глобулины - α_-1 - 5,3%, α-₂ - 17,3%, β - 9,3%. γ- 30.8%. С-РБ – 48 мг/л; сиаловые к-ты 340 ед; мочевина - 12,0 ммоль/л; креатинин 0,24 мкмоль/л;холестерин - 8,5 ммоль\л; β-липопротеины 9,0 г/л; IgG - 22 г/л, Ig А - 1,1 г/л, IgM -1,95 г/л. LE – клетки в большом количестве. АНФ - 1:50. АСЛ-О - отр, РФ - отр. ЭKГ - Ритм синусовый ЧСС - 98 в 1 мин. Выраженные неспецифические изменения пpоцессов реполяризации миокарда левого желудочка.. ЭхоКС - Незначительное увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка. Миокард левого желудочка несколько увеличен. Митральный клaпан - oтмечается усиление эхо-сигнала и митрaльная регургитация 0-1 ст. Снижение сократительной функции миокарда. Фракция выброса - 48,0%. Рентгенография органов грудной клетки. Усиление сосудистого рисунка лёгких. Дуги сердечной тени сглажены. КТИ - 0.58.

 

Поставьте диагноз по классификации. СКВ

2. Дайте заключение по анaлизам и результaтам инструментальных исследований.

Назначьте лечение.

ЗАДАЧА № 2

Мальчик, 6 лет. Предъявляет жалобы на боли и отёчность коленного и голеностопного суставов справа, изменение походки. Заболел остро, за две недели до появления жалоб перенес ОРВИ c высокой температурой.

Состояние удовлетворительное. Активный. Кожа сухая, гиперкератоз, серый колорит. Слизистые влажные, чистые. Зев рыхлый, миндалины увеличены до II степени. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца достаточной громкости. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот безболезненный. Край печени по краю рёберной дуги. Стул оформленный. Диурез достаточный. Отмечается отёчность, деформация коленного и голеностопного суставов справа. Окружность поражённых суставов на 1,5 см больше чем соимённых слева. При пальпации суставы болезненны, гиперемированы, горячие на ощупь, движения в них ограничены и болезненны.

ОАК. Эр-3,6*10¹²⁄л; Гем-124 г/л; Лейк.-8,6*10⁹/л; Э/2, П/3, С/65, Л/24, М/6. СОЭ-11 мм/час.

С-РБ-отр. Сиаловые к-ты -178;Общ.бел.-70 г/л; α₁-5,6; α₂-7,3; β-11,2; γ-15,1; Фибриноген-3,8 г/л; АСЛ-О -400; РФ- отр. JgA-1,2 г/л; JgM-2,3 г/л; JgG-9,1 г/л.

R-графия коленного сустава – Увеличение обёма мягких тканей параартикулярно справа. Костно-деструктивных изменений не выявлено.