Схема истории болезни, описание глазного статуса

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (СХЕМА)

 

Российский государственный медицинский университет

кафедра глазных болезней лечебного факультета

 

зав. кафедрой академик РАМН,

профессор Нестеров А.П.

преподаватель -

Ф.И.О. больного...

Диагноз глазной (для каждого глаза отдельно)...

Сопутствующие заболевания (диагноз)

 

Куратор (Ф.И.О., курс, группа, факультет, время курации).

 

Паспортная часть: Ф.И.О. больного, возраст, профессия, место работы, домашний адрес. Время поступления в клинику.

Жалобы больного: (глазные и др.) на день курации.

Anamnesis morbi: описывается начало и развитие заболевания с мо­мента его возникновения. Если речь идет об обострении хро­нического заболевания, необходимо начать с описания последнего обострения. Указать, с чем связывает больной свое заболевание. Описать течение болезни, лечение и его эффективность (до дня курации). При травмах указать время и обстоятельства повреждения. Отметить, были ли заболевания глаз в прошлом.

Anamnesis vitae: в анамнезе жизни кратко отражаются основные моменты в жизни пациента и более подробно те данные, которые могли иметь значение для возникновения и развития настоящего заболевания; указываются перенесенные заболевания глаз в прошлом.

Status praesens: описываются только патологические изменения систем органов. При их отсутствии допускается запись, что со стороны той или иной системы патологии не обнаружено. Отмечаются кровяное давление, пульс.

 

Status oculorum

 

Зрительные функции:

VIS OD =... с коррекцией...

VIS OS =... с коррекцией...

Рефракция.

Поле зрения.

Объем аккомодации (с данными расчета).

Бинокулярное зрение.

Цветоощущение (по таблицам Е.Б. Рабкина).

Правый глаз

 

Веки: форма, положение, края век, ресницы.

Слезные органы: слезная железа, слезные точки, слезный мешок, канальцевая и слезно-носовая пробы.

Конъюнктива век и глазного яблока: цвет, состояние поверхности, прозрачность, отделяемое.

Глазное яблоко в целом: величина, форма, положение в орбите, подвижность, наличие инъекции.

Роговая оболочка: размер, форма, прозрачность, влажность, зеркальность, чувствительность, наличие сосудов.

Склера: цвет, поверхность.

Передняя камера: глубина, равномерность глубины, прозрачность влаги.

Радужная оболочка: цвет, рисунок.

Зрачок: величина, цвет, форма; прямая и содружественная реакция на свет, на аккомодацию, на конвергенцию.

Ресничное тело: чувствительность глазного яблока при пальпации.

Хрусталик: положение, прозрачность.

Стекловидное тело: прозрачность.

Глазное дно: диск зрительного нерва, желтое пятно, периферия глазного дна. Ход и калибр сосудов.

Внутриглазное давление: …

 

Левый глаз

 

Описывается в том же порядке.

 

Предварительный диагноз.

Лабораторные и другие данные.

Дифференциальный диагноз (в случае необходимости затрагиваются вопросы этиологии и патогенеза).

Окончательный диагноз с обоснованием

Лечение: принципы лечения данного заболевания и, конкретно, данного больного.

Прогноз (в отношении зрения).

Трудовая и военная экспертиза: решить вопрос о возможности продолжения работы больного по специальности, об инвалидности и пр., а также о его пригодности в службе в армии (в учебных целях этот вопрос решается независимо от возраста и пола больного).

Учебно-исследовательский компонент: особенность данного заболевания, отличие его от типичных проявлений (в отдельных случаях задание дается преподавателем).

 

Подпись куратора

 

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОЧКОВОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

 

Наиболее часто встречающиеся сокращения:

• VIS - острота зрения

• OD - правый глаз

• OS - левый глаз

• OU - оба глаза

• M - миопия

• Hm - гиперметропия

• Em - эмметропия

• Т (tensio) - внутриглазное давление (в мм. рт. ст.)

• ВГД - внутриглазное давление

• 1/∞ - правильная проекция света

• 1/∞ - неправильная проекция света

• R - рефракция глаза

• Д - диоптрия

• Д.р.р. (р.ц.) - расстояние между центрами зрачков

• SPH - сферическое стекло

• CYL - цилиндрическое стекло

• AST - астигматизм

• CONVEX - собирающая линза(+)

• CONCAV - рассеивающая линза(-)

 

1. При коррекции зрения сферическими стеклами всегда нужно начинать с плюсового стекла (+0,5 Д), а затем уже при необходимости переходить к минусовым стеклам. При этом подбирают максимальное плюсовое и минимальное минусовое стекло, дающие наилучшую остроту зрения для каждого глаза в отдельности.

2. Проверяют бинокулярную остроту зрения с найденными корригирующими линзами. При этом часто приходится уменьшать силу линзы в обоих глазах на 0,25-0,5 Д, чтобы создать больному лучшие условия для зрения. Найденные корригирующие линзы при бинокулярном зрении являются очками для дали, которые и выписываются данному пациенту.

3. Лицам до 18-20 лет при наличии, впервые выявленном миопии необходимо провести атропинизацию и только после того назначать корригирующие очки.

4. У большинства людей в возрасте 40 лет и старше нарушается работоспособность глаза при работе на близком расстоянии (развивается пресбиопия). Существует схема назначения очков при пресбиопии в зависимости от возраста (при эмметропии):

 

• в 40 лет - + 1,0 Д

• в 45 лет - + 1,5 Д

• в 50 лет - + 2,0 Д

• в 55 лет - + 2,5 Д

• в 60 лет - + 3,0-3,5 Д

 

При наличии гиперметропии к силе стекла для соот­ветствующего возраста прибавляется степень гиперметропии, при миопии - из силы стекла для соответствующего возраста вычи­тается степень миопии.

5. При выписке очков как для дали, так и для близи различие в стеклах обоих глаз не должно превышать 1,5 - 2,0 Д.

6. Важно правильно определить расстояние между центрами зрачков. При этом пациент смотрит поверх головы врача вдаль. Приставив миллиметровую линейку к переносице пациента, определяют расстояние между наружным лимбом правого глаза (при этом врач смотрит своим левым глазом, закрыв правый) и внутренним лимбом левого глаза (врач смотрит правым глазом, закрыв левый). Найденная величина соответствует расстоянию между центрами зрачков для дали. При выписке очков для близи найденное значение уменьшают на 1-2 мм.

ПРИМЕР 1. Учитель 43 лет. Жалобы на утомляемость глаз при чтении, особенно вечером в последние 3-4 месяца.

VIS OD=1,0 Ем Т = 19 мм. рт. ст.

VIS OS=1,0 Ем Т = 20 мм рт. ст.

Объективно: глаза спокойные, оптические среды прозрачные, глазное дно без патологии. По таблицам для определения зрения вблизи каждым глазом читает шрифт № 8, со стеклом SРН (+1,0).

7. Чтобы выписать очки для дали, используют проверку остроты зрения вдаль.

ПРИМЕР 2.

а) VIS OU = 0,7 + SРН 1,0= 1,0

тогда: Rp: Очки для дали

OU SРН СОNVEХ+ 1,0Д

Д.р.р.=64 мм

б) VIS OD = 0,2 - SРН 3,0 D = 1,0

VIS OS = 0,5 - SРН 2,0 D = 1,0

тогда: Rp: Очки для дали:

OD SРН СОNCAV - 2,5 D

OS SРН СОNCAV - 1,5 D

О.р.р. = 66 мм

8. Бифокальные очки необходимы некоторой категории лиц (лекторы, преподаватели), которым требуется постоянное и быстрое чередование зрения вблизи и вдаль. Чтобы выписать бифокальные очки, нужно использовать проверку остроты зрения вдаль с коррекцией и коррекцию зрения для близи. Необходимое коррегирующее стекло будет через верхнюю половину исправлять зрение вдаль, а через нижнюю половину - вблизи. Расстояние между зрачками для зрения вдаль будет на 2 мм больше в верхней половине очков по сравнению с нижней.

ПРИМЕР 3.

Больному 60 лет. По таблицам для близи читает газетный шрифт с SРН+1,5 Д.

VIS OU = 0,3 - SРН 2,0 D = 1,0

Rp: Бифокальные очки

OU SРН СОNCAV - 2,0 D / SРН СОNVЕХ + 1,5 D

D.р.р. 64/62 мм

КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА

 

I. Простой астигматизм

В одном из меридианов при простом астигматизме - обязательно эмметропия, а в другом - одна из аметропии. Разница между меридианами превышает физиологическую.

90° Em

↑

│

│

│────→ 0° (180°) М-0,5^Д

 

Коррекция достигается цилиндрическим стеклом, которое преломляет в необходимом меридиане и только в направлении, противоположном оси цилиндра.

При выписывании рецепта на очки больному с астигматизмом необходимо указать направление оси цилиндра.

При эмметропии одного из глаз в очковую оправу для этого глаза вставляют плоское стекло, которое выписывается в рецепте: plan Коррекция достигается цилиндрическим стеклом, которое преломляет в необходимом меридиане и только в направлении, противоположном оси цилиндра.

При выписывании рецепта на очки больному с астигматизмом необходимо указать направление оси цилиндра.

ПРИМЕР 4.

VIS OD = 0,6 - СУL 0,5 D ах 90° = 1,0

VIS OS =1,0

При эмметропии одного из глаз в очковую оправу для этого глаза вставляют плоское стекло, которое выписывается в рецепте:

planum, тогда:

Rp: Очки для дали

ОД СУL СОNСАV - 0,5 D ах 90°

OS - planum

D.р.р. 64 мм

II. Сложный астигматизм

При сложном астигматизме в противоположных меридианах имеется один вид аметропии с разницей больше 0,5 Д.

 

ПРИМЕР 5.

VIS OD = 0,5 + SРН 1,0 D СУL + 1,0 D ах 90° = 1,0

VIS OS = 0,7 + SРН 1,0D = 1,0 тогда:

OD SРН СОNVЕХ + 1,0 D СУL СОNVЕХ + 1,0 D ах 90°

OS SРН СОNVЕХ + 1,0 D

D.р.р. 62 мм

Если больному необходимы очки для близи, то цилиндрическая коррекция не меняется, изменяется только рефракция

сферического стекла в зависимости от возраста больного, если у него пресбиопия.

К примеру, больному 50 лет. Если бы он был эмметропом, то в 50 лет для близи ему нужны были бы очки + 2,0 Д. Тогда, для нашего случая:

Rp: Очки для близи

OD SРН СОNVЕХ + 3,0 D СУL СОNVЕХ + 1,0 D ах 90°

OS SРН СОNVЕХ + 3,0 D

D.р.р. 60 мм

III. Смешанный астигматизм

+2,00

+2,00

+2,00

 

+2.00

 

При смешанном астигматизме имеется сочетание в противоположных меридианах роговицы одного глаза разных видов аметропии разных или равных по силе рефракции.

Коррекцию начинают сферическим стеклом с меньшей по силе или со слабой, т.е. гиперметропической рефракции (так как более физиологично и лучше переносится субъективно нахождение фокуса перед сетчаткой). Противоположный меридиан корригируют цилиндром, усиленным предыдущей коррекцией сферическим противоположным по действию стеклом.

ПРИМЕР 6.

VIS OU = 0,3 + SРН 2,0 D СУL - 4,0 D ах 180 ° = 1,0

Тогда:

Rp: Очки для дали

ОU SРН СОNVЕХ + 2,0 D СУL СОNCАV - 4,0 D ах 180°

D.р.р. 64 мм

Чаще при наличии астигматизма в обоих глазах оси противоположных меридианов отклонены на разное количество градусов или в зеркальном отражении, поэтому в рецептах указывают необходимую коррекцию для каждого глаза в отдельности.

 

ПРИМЕРЫ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ БИЛЕТОВ И ЗАДАЧ

 

БИЛЕТ № *

 

1. Картина глазного дна в норме.

2. Определение понятия дальнейшей точки ясного зрения.

3. Методы диагностики инородного тела в глазу.

4. Трихиаз; причины, осложнения, лечение.

5. Классификация кератитов.

6. Чем обусловлено изменение цвета радужки при иридоциклитах? Что такое гетерохромия?

7. Анатомическая классификация катаракты.

8. Возможные осложнения и последствия ожогов глаза.

9. Что такое функциональная блокада склерального синуса? Ее роль в патогенезе открытоугольной глаукомы.

10. Принципы хирургического лечения отслойки сетчатки.

11. Классификация диабетических измененений глазного дна.

12. Выпишите рецепт - капли скополамина. К какой группе препаратов он относится?

13. Назначьте очки для дали, если острота зрения и рефракция:

VIS OD = 0,04 SРН - 6,0 D = 1,0

VIS OS = 0,03 SРН - 7,0 D = 1,0

 

БИЛЕТ № *

 

1. Строение и отделы зрительного нерва

2. Какие лучи фокусируются на сетчатке у эмметропа?

3. Методы диагностики невритов зрительного нерва

4. Новообразования век.

5. Отличительные признаки перикорнеальной и конъюнктивальной инъекций глазного яблока.

6. Эндофтальмит. Лечение. Исход.

7. Возрастные изменения хрусталика.

8. Что такое сквозное ранение глазного яблока? Чем оно отличается от проникающего?

9. Лазерное лечение глаукомы

10. Этиология и патогенез пигментной дегенерации сетчатки.

11. Описание симптома "медной проволоки".

12. Выпишите рецепт на реопирин. К какой группе лекарств он относится?

13. Выпишите рецепт на очки для дали, если острота зрения и рефракция:

VIS OD = 0,07 SРН - 4,0 SD = 1,0

VIS OS = 1,0

 

ЗАДАЧА № *

 

Больной 58 лет обратился к окулисту с жалобами на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза. Указанные жалобы появились 2 дня тому назад среди полного здоровья, сопровождались тошнотой и рвотой. Вызванный врач скорой помощи обнаружил АД= 190/100 мм рт. ст., назначил гипотензивную терапию.

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,01 не корригирует.

Объективно: OD - здоров. OS - веки отечные, на глазном яблоке застойная инъекция. Роговица тусклая, отечная, передняя камера мелкая, радужка слегка отечная, ширина зрачка 5 мм, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не просматриваются из-за отека роговицы. Внутриглазное давление 51 мм рт. ст. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

 

ЗАДАЧА № *

 

В приемное отделение больницы обратился больной П., 27 лет с жалобами на резкие боли, покраснение, снижение зрения левого глаза в течение 3 дней после резкого переохлаждения. Со стороны других органов патологии нет. Работает слесарем.

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,09 не корригирует

Объективно: левый глаз - глазная щель сужена, веки отечны, гиперемированы, глаз резко раздражен, смешанная инъекция, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, рисунок радужки стушеван, цвет ее зеленоват, зрачок сужен (2,5 мм) неправильной формы, в его просвете нежный экссудат, рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали не видны. Пальпаторно глаз резко болезненный, слегка гипотоничен.

Ваш диагноз? Лечение? Какие исследования нужно сделать для установления возможной причины заболевания?