Предмет и методы психиатрии.

Лектор – Морозова М.А.

Предмет и методы психиатрии.

Особенности современных классификаций психических болезней.

Основные категории классификации.

Сложная и спорная область психиатрии – классификация расстройств психики – вызвана:

· Невозможность использовать надежные, объективные методы диагностики;

· Недостаточные знания о причинах;

· Недостаточные знания о механизмах развития психической патологии.

Выделяют два основных подхода к классификации:

1. Нозологический (этиопатогенетический, научно-клиннический): особый интерес к динамике психических расстройств (скорости развития основных проявлений болезни, типичным вариантам течения, характер исхода болезни).

2. Прагматический (статистический): описание сиюминутных проявлений болезни (ведущего синдрома и основных симптомов).

В российской традиции диагноз включает два рода понятий:

Ø название нозологической единицы, которое определяет вероятный прогноз патологии

Ø ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состояния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, позволяет врачу выбрать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.

Принципы построения нозологической классификации.

Болезни разделяются на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (симптомы, тип течения, исход).

Энодогенные заболевания.

Спонтанный характер возникновения болезни: нет внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики.

Аутохтонное (независящее от изменений внешних условий) течение болезни. Течение болезни обычно связано с внутренними глобальными общебиологическими перестройками мозга.

Часто в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности: наследственная предрасположенность, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.

Эндогенные: шизофрения, аффективные заболевания (аффективные психозы, МДП, циклотимия, дистимия, шизоаффективные психозы), функциональные психозы позднего возраста (в т.ч. инволюционная депрессия, инволюционный параноид);

Эндогенно-органичесике: эпилепсия, атрофические процессы головного мозга (болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, хорея Гентингтона, сенильная деменция, системно-органические заболевания, деменция альцгеймеровского типа), особые психозы позднего возраста (острые психозы, хронические галлюцинозы), сосудистые заболевания головного мозга, наследственные органические заболевания.

Экзогенные заболевания.

Обусловлены внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травма, интоксикация, гипоксия, ионизирующее излучение, инфекция). Обычно это наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики.

Экзогенно-органические: психические нарушения при травмах головного мозга, опухолях головного мозга, инфекционно-органических заболевания мозга.

Экзогенные психические расстройства: алкоголизм, наркомания, токсикомания, симптоматические психозы, психические нарушения при соматических заболеваниях (инфекционных и нет) и при интоксикации лекарствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

Психогенные заболевания.

Обусловлены неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Нет конкретных органических изменений в мозге.

Психогенные: реактивные психозы, ПТСР.

По динамике:

· болезнь – патологический процесс с отчетливой динамикой (есть начало, течение и исход)

· дефект – стабильное состояние, не имеющее процессуальной природы; например, возник после травмы и не изменяется в течение последующей жизни больного.

· Патологическое развитие – исключительные условия длительно воздействовали на человека, повлияв на весь склад его личности; пример: психопатии.

По типу течения:

Острые (один эпизод в жизни) и хронические (протекают годами, склонны к повторным приступам, часто неизлечимы).

Хронические:

ü Прогредиентное течение – постоянное нарастание тяжести проявлений

ü Регредиентное течение – отчетливое ослабление симптоматики

ü Приступообразное течение – периоды ремиссии и обострения

ü Фазовое (циркулярное) течение – приступы с противоположной симптоматикой

ü Волнообразное (ундулирующее) течение – есть колебания, но нет ремиссий.

По типу нарушений:

§ Мягкие проявления – неврозы

§ Грубые нарушения – психозы

МКБ-10, прагматическая классификация.

МКБ разрабатывалась ВОЗ для унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Психические заболевания – глава V (F). Ориентация на практическое удобство и максимально возможный уровень воспроизводимости результата→отказ от понятий, не имеющих общепринятых определений: эндогенный, экзогенный, психоз, невроз. МКБ-10 не отрицает идеи нозологической классификации, но принимает ее элементы только в случае их общепризнанности. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования. Каждый диагноз задается шифром, например, F20.6 – простая шизофрения.

ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему.

 

Тревожные расстройства.

По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности.

Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, т.н. другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, куда входит посттравматическое стрессовое расстройство.

F40. Фобические тревожные расстройства.

Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха.

Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.

Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как основное расстройство.

F41. Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

Расстройства настроения.

Основные симптомы депрессии (в течение 2 недель):

ü Депрессивное настроение (преобладание раздражительности почти весь день) судя по высказываниям и наблюдениям.

ü Снижение интереса к жизни и удовольствию, судя по субъективным жалобам.

ü Значительная потеря массы тела (5%), повышение или понижение веса каждый день.

ü Бессонница или повышенная сонливость

ü Замедление реакции

ü Снижение энергии: не отвечают на вопрос, даже если знают ответ.

ü Чувство неполноценности, чрезмерной вины (может быть бредовым): винят себя в своей болезни, преувеличивают нарушения и свои страдания. Его нельзя обмануть, что он выздоровел.

ü Снижение способности думать и сосредотачиваться, нерешительность.

ü Периодически возникающие мысли о смерти, попытки (10-15% из тех 2/3, которые думали на эту тему), но без плана

Нарушения не являются естественной реакцией на смерть любимого.

Симптомы мании:

→ Приподнятое настроение:

o Эйфория – неадекватное раздражителю сверхрадостное настроение. Все нравится, жизнь полна удовольствия, все проблемы разрешаемы, непробиваемый оптимизм, неадекватная оценка своего состояния.

→ Раздражительность в следующем периоде развития.

Нарушают правила в больнице, перекладывают ответственность на других, пытаются поссорить персонал, чрезмерно потребляют алкоголь. Стремление играть в азартные игры, обнажаться в публичных местах, украшения и одежда ярких цветов®выглядит нелепо. Регресс в поведении: забавляются с собственной мочой.

· Повышенная самооценка, величие.

· Снижение потребности во сне (3 часа), гиперактивность.

· Большая разговорчивость. Звонят далеко живущим людям ранним утром.

· Полет мыслей или субъективное ожидание, что мысли будут скакать.

· Рассеянность

· Повышение целенаправленной деятельности, чувство внутренней убежденности (религиозные, политические, сексуальные идеи, преследование).

· Маниакальные больные совершают нападения или угрожают в 75%, чтобы удержать требуется проявление силы.

Апатия (безразличие) сочетается с абулией (безволие). Бездеятельность, равнодушие, отсутствие интересов и желаний. Бесцельно лежат месяцами. Безразличие к собственным потребностям и своей личности: не едят, не одеваются, не причесываются, не разговаривают, не реагируют на обращенную к ним речь. Нуждаются в постоянной опеке.

Симптомы эмоциональных нарушений:

1. Патологический аффект – бурная эмоциональная реакция гнева или ярости в ответ на ничтожные раздражители. На фоне помраченного сознания®при выходе амнезия. Может возникать при органических поражениях мозга, психопатиях и др.

2. Мория – немотивированное повышенное настроение с дурашливостью, расторможенностью влечений, пошлые шутки. Похоже на гебефрению, но без эхолалий, эхопраксий и парамимий. Нередко сопровождается оглушенностью.

3. Дистимия – угнетенное настроение без причины. Окружающие воспринимаются мрачно, бесперспективно, жизнь лишена смысла. Основная причина суицидальных мыслей и попыток.

4. Тревога – тоска спроецированная в будущее. Беспричинное ожидание неприятностей, катастрофы. Сопровождается двигательным возбуждением, связана с депрессией.

5. Дисфория – тоскливо-злобное настроение с активным недовольством окружающими. Внезапные вспышки агрессии к окружающим. Может направляться на себя (суицид).

6. Эмоциональная лабильность – неустойчивость настроения.

7. Эмоциональная тупость – потеря способности сопереживать.

8. Неадекватность эмоций – несоответствие эмоции и повода к ней. Пример: умер единственный ребенок®смех. Заменили старые тапочки на новые®бурный гнев. Характерно для шизофрении.

 

Признаки ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) относится к такому классу психических расстройств как психогении, т.е. расстройств, возникающих под воздействием чрезвычайно сильной, острой или хронической психической травмой.

ПТСР – это отставленная и затяжная реакция на стрессовые события или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера.

Диагностические критерии ПТСР:

1. Больной должен быть подвергнут воздействию стрессорного события или ситуации (как кратковременному, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого человека.

2. Наличие стойких воспоминаний или «оживление» психотравмирующей ситуации в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих стресс или ассоциирующихся со стрессом.

3. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, в какой-то степени напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором.

4. Наличие хотя бы 2-х из нижеперечисленных симптомов:

§ Частичная или полная психогенная амнезия в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора

§ Затруднения засыпания или сохранения сна

§ Раздражительность или вспышки гнева

§ Затруднения концентрации внимания

§ Повышение уровня бодрствования.

ПТСР развивается после острой реакции на стресс, которая проявляется как растерянность, страх, психомоторное возбуждение или, наоборот, ступор, паника, мнестические нарушения. Иногда при этом возникают острые психотические состояния: дезориентировка, сценоподобные галлюцинации, в содержании которых отражаются пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки – уже после выхода пациентов из стрессовой ситуации.

Особенности симптоматики на разных этапах ПТСР:

I. Острый (ранний) этап (от нескольких дней до нескольких месяцев). Симптомы: дереализация, деперсонализация, тревожно-депрессивные состояния с чувством страха за свою жизнь, плаксивость, кошмарные сновидения, обсессивно-фобические расстройства. Позже многие из этих симптомов исчезают, человек может продолжить трудовую деятельность, но все же отмечаются постоянные воспоминания («оживление») психотравмирующей ситуации с соответствующими реакциями ужаса, страха, тревожности… При этом навязчивые воспоминания без внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности.

II. Подострый этап. Основные характеристики второго этапа:

1) Нарушение когнитивных функций (трудности в концентрации внимания и жалобы на плохую память) и плохой сон (больные не могут заснуть + бояться спать, т.к. во сне актуализируются стрессовые события).

2) Личностные изменения. Становятся замкнутыми, нелюдимыми, не хотят общаться с врачами и психологами: «Кто не пережил того, что пережил я, тот не может меня понять!». Немотивированная агрессия, гневливость (отсюда и проблемы в семье и на работе). Больные не могут соблюдать производственную дисциплину и субординацию – становятся безработными, появляется страсть к алкоголю.

III. Отдаленный этап (более года). Все еще возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, пессимистической оценкой своего будущего, нередко с суицидальными мыслями. Эти состояния могут быть столь тяжелыми, что приводят к утрате работоспособности.

Т.о., без квалифицированной клинико-психологической помощи возникает полная дезадаптация больных ПТСР.

Эпидемии ПТСР:

Жертвы концентрационных лагерей; солдаты, воевавшие во Вьетнаме и Афганистане; свидетели катастроф (напр., ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС, непосредственные свидетели трагедии 11 сентября); заложники (напр., в театральном центре на Дубровке); жертвы стихийных бедствий (напр., цунами в Индонезии).

Лечение: совмещение медикаментозного лечения (антидепрессанты) и психологической интервенции (когнитивная и проблемно-ориентированная психотерапия).

 

Расстройства схемы тела.

Нарушение схемы тела (син.: синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) – это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей.

Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Напр., голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра земли. Вообще, жалобы больных очень разнообразны и вариабельны: ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки «удлинились и свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам».

Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает, что у него не три головы, а одна и что она по параметрам абсолютно нормальная (следует заметить, что субъективные патологические ощущения могут и не сниматься при зрительном контроле).

Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам. Однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.

Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга.

Виды помрачения сознания.

Критерии расстройств сознания (по Ясперсу):

1. отрешенность от реального мира (нет контакта с миром или он не адекватен; действительность воспринимается отрывочно, фрагментарно). С больным нарушен контакт, он неточно воспринимает речь собеседника, требуются многократные повторения, повышенный голос, чтобы больной услышал и осознал заданный вопрос.

2. дезориентировка (во времени, ситуации и пространстве, или ложная ориентировка: в другом времени/пространстве; реже в собственной личности). Дезориентировка может быть выражена в разной степени. Легче всего нарушается ориентировка во времени: не могут определить время суток, плохо различают промежутки времени. Более грубо – нарушение ориентировки в месте и текущей ситуации: не понимаю, где они, не могут объяснить наблюдаемые события, называют врачей именами своих коллег.

3. нарушение стройности мышления, тенденция к бессвязности мышления. Не могут стройно рассуждать, решать логические задачки, устанавливать связи между явлениями. Производят впечатление слабоумных. Эта симптоматика обратима. Крайняя степень – бессвязность (инкогеренция).

4. последующая амнезия (полная или частичная). Легкий случай: все помнит в общем, не помнит деталей того, что с ним происходило во время приступа. Тяжелый случай: не помнит ничего за период нарушения сознания.

О нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование всех этих признаков. Все состояния расстроенного сознания – острые преходящие расстройства.

Степени расстройства сознания.

Снижение уровня (выключение) сознания:

1. Оглушенность: возникает на фоне воздействия внешних вредных агентов (интоксикация, истощение, опухоль головного мозга). Повышен порог восприятия всех анализаторов, замедление мышления, как бы запустевание сознания. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, не может осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Затруднена ориентировка во времени и месте, но сохранно общее понимание ситуации. Воспоминания о периоде оглушенности фрагментарны, но полной амнезии не бывает.

2. Сопор (патологический сон): полное прекращение психической деятельности. Сохраняются простейшие реакции на особо сильные стимулы и безусловные рефлексы. Пример: реакция стона на боль; тянуть на себя одеяло, если холодно; приоткрыть на мгновение глаза, если врач громко произнес имя. Никакого контакта установить не удается. На выходе – полная амнезия.

3. Кома: полное отсутствие реакций на какие-либо раздражители, вплоть до затухания безусловных рефлексов.

Помрачения сознания – ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. Действительность не воспринимается больными в первую очередь, т.к. она замещена ярким и богатым миром фантазии. Фантастические события могут переплетаться с реальностью, а она преображаться в соответствии с воображаемыми поступками. В этом состоянии больные могут быть опасны.

Состояния измененного сознания могут быть и у здоровых людей→есть связь между сознанием и функцией внимания. Концентрация внимания на каком-либо предмете позволяет человеку более полно осознавать данный объект, но мешает получать информацию о других явлениях действительности. Нарушение внимания→фрагментарность последующих воспоминаний, чувство дереализации. Пример: гипноз, медитация.

Виды помрачения сознания:

1) Делирий – острый психоз с помрачением сознания, сопровождается иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки во времени и месте и резким психомоторным возбуждением. Больные погружены в галлюцинаторные переживания→не сразу слышат обращенную к ним речь. Проблемы с ориентацией в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление непоследовательно и хаотично. Частичная амнезия: лучше запоминает галлюцинаторные образы и хуже – реальные события.
Возникает остро, симптомы нарастают постепенно в определенной последовательности (несколько часов – 2 суток). Несколько этапов:

I. Нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, повышенная чувствительность. Бессонница.

II. Если пытаются заснуть→яркие, пугающие образы, которые заставляют проснуться и иногда не исчезают после пробуждения.

III. Тревога нарастает, появляются яркие иллюзорные обманы: улыбающееся лицо на самоваре, жуки вместо трещинок.

IV. Галлюцинации: вначале сплетающиеся образы (серпантин, клочья паутины, клубки змей), потом более сложные (люди и животные), далее – преображение всей ситуации (больной уже совсем в другом месте).

Продолжительность 2-5 дней. Прекращение критическое (засыпает с психозом, просыпается без психоза). Воспоминания фрагментарны, лучше помнит начало психоза, почти не помнит реальных событий.
Причины: экзогенные и соматогенные поражения мозга (интоксикации, травмы, сосудистая недостаточность, инфекции). Завершается полным выздоровлением, хотя бывают исключения, приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже смерти.
Виды делирия:

· Абортивный: длится менее суток, прекращается сам на начальных этапах.

· Профессиональный: выполняет привычные для своей профессии движения (копает, пишет)

· Муситирующий (бормочущий): не способен к двигательной активности, сидит, покачивается туда-сюда, снимает с лица паутину, бормочет.

2) Аменция – грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения. Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях. Исход – выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).

3) Онейроидное (сновидное) помрачение сознания. Возникает при эндогенных заболеваниях (шизофрения). Развивается постепенно. Сопровождается обильными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями. Движения – проявления кататонического синдрома (стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки). Речь непонятна, разорвана. Возможен симптом двойной ложной ориентировки: одновременно считают себя пациентами психиатрической больницы и участниками фантастических событий («главный борец с инопланетным злом»).
Первые признаки – нарушение сна, нарастающее чувство тревоги. Острый чувственный бред. Страх→аффект недоумения или экзальтированого экстаза: больные затихают, зачарованно оглядываются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже может возникать кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность в среднем несколько недель. Выход постепенный, долго сохраняются кататонические явления, нелепые высказывания и поступки. Больные помнят некоторые события периода болезни, но нечетко и не последовательно.
Исход: качественная ремиссия без существенных изменений личности.
Картина онейроида наблюдается при интоксикациях: ЛСД, гашиш, кетамин, кортикостероиды.

4) Сумеречное помрачение сознания. Внезапное начало, короткая продолжительность (десятки минут – несколько часов), резкое прекращение и полная амнезия. Концентрическое сужение сознания: поле ясного сознания сужается до осознания самых обычных, простых вещей. Человек отрешен от мира, но сохраняет в нем упорядоченное поведение. Ориентировка в целом и глобальном теряется.

a. Амбулаторные автоматизмы: человек выполняет определенные действия (даже сложные), не осознавая ситуации в целом. Пример: приехал из Лондона в Бомбей, а как не помнит.

· Фуги – кратковременные эпизоды помрачения сознания (1-2 минуты)

· Трансы – продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания.

· Сомнабулизм (снохождение).

b. Психотическая форма: появляются бредовые аффективные переживавния. Расстраивается самосознание, может совершать поступки, чуждые личности. Пример: женщина убила своего ребенка и развесила его внутренности на бельевой веревке.

Сумерки – типичное проявление при эпилепсии и других органических заболеваниях (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы).

 

9.2 Толерантность. Синдром отмены. См. Вопрос 7.2.

10.1 Степени расстройства сознания. См. вопрос 9.1.

Компульсии.

Обсессии – разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в тоже время не может с ними бороться.

Группы:

1. Отвлеченные (аффективно-нейтральные): протекают без аффективных реакций навязчивости. Виды:

· Навязчивый счет – непреодолимое стремление считать встречные машины определенного цвета, прохожих, светящиеся окна, собственные шаги и др.

· Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование, Моисеевщина). Заставляют человека постоянно думать, например, о том, что было бы, если бы, земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находился бы юг или север, или как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а 4 ноги.

· Навязчивые действия. Выражаются в непроизвольном, автоматическом выполнении каких-либо движений. Пр.: покусывание карандаша.

· Навязчивые воспоминания. Постоянное, непроизвольное воспоминание какого-то неприятного, компрометирующего факта из жизни больного, сопровождающегося отрицательно окрашенными эмоциями.

2. Образные (чувственной навязчивости). Протекают с выраженным аффектом. Типы:

I. Контрастные представления:

Хульные мысли – это навязчивые, циничные, оскорбительные, представления в отношении определенных лиц, религиозных и политических деятелей, других людей, к которым больной в действительности относится с большим уважением или даже пиететом. Пр.: во время церковной службы глубоко религиозного человека выкрикнуть оскорбление в адрес Бога, святых, ангелов или священника.

Навязчивое чувство антипатии. У больного помимо его желания возникает мучительно-непреодолимое чувство к наиболее близким и любимым людям (напр., к матери, или собственному ребенку). Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения. Выражаются в появлении у пациента острого желания ударить уважаемого им человека, выколоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречному, помочиться на виду у всех.

II. Навязчивые сомнения. Это крайне неприятное тягостное чувство, которое переживает пациент, сомневаясь в законченности того или иного действия. Люди с навящевыми сомнениями, выходя из дома, неоднократно возвращаются чтобы проверить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ванной комнате и т.д. несмотря на многочисленные проверки, напряженность проверки не снижается.

III. Фобия (см. вопрос № 14.1).

IV. Компульсии (неконтрастные навязчивые влечения). Возникает непреодолимое желание совершить какой-либо поступок (чаще всего противоправный). Человек осознает, что это плохо, но не может совладать с этим. Пр.:

ü Клептомания.

ü Пиромания.

ü Трихотилломания (неспособность сопротивляться вырыванию себе волос).

 

12.2. Зависимое личностное расстройство. См. вопрос 10.2.

Компульсии. См. выше.

13.2. Ананкастное личностное расстройство. См. выше.

Частные виды фобий.

Фобии (навязчивые страхи) – мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание чувств боязни тех или иных обстоятельств или явлений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством.

Частные виды фобий (самые интересные и часто встречающиеся):

Агорафобия – навязчивый страх открытых пространств (площадей, улиц).

Антропофобия – навязчивый страх контактов с людьми вообще, независимо от пола и возраста. Частные случаи:

§ Гинекофобия – навязчивый страх контактов с женщинами;

§ Андрофобия – навязчивый страх контактов с мужчинами.

Гиппопотомомонстросесквипедалиофобия – боязнь длинных слов.

Дентофобия – навязчивый страх зубных врачей, стоматологического кресла и инструментов.

Зоофобия – навязчивый страх контакта с животными.

Клаустрофобия – навязчивый страх замкнутых пространств и помещений (квартиры, лифты и т.д.).

Мизофобия – навязчивый страх загрязнения.

Никтофобия – навязчивая боязнь темноты.

Нозофобия - навязчивая страх заболеть:

o СПИД – спидофобия;

o Сердечно-сосудистые заболевания – кардиофобия;

o Онкологические заболевания – кансерофобия;

o Сифилис – сифилофобия;

Танатофобия - навязчивая страх смерти.

Фобофобия - навязчивая страх страха у человека, когда-либо пережившего эпизод навязчивого страха, это страх повторения фобии.

Существует множество других, менее известных фобий, всего их более 350 видов. Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями вплоть до возникновения панических состояний.

 

Сосудистая деменция.

Расстройство памяти.

I. Дисмнезии.

Виды расстройств памяти по типу дисмнезии:

1. Гипермнезия. Это кратковременное усиление обострение памяти. Больной вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений. Также улучшается способность к запоминанию, больной запоминает дословно буквально целые страницы сложного научного текста и т.п. (наблюдается обычно при опухолях гипоталамуса). В целом, состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркомании. По миновании болезненного состояния гипермнезия проходит.

2. Гипомнезия – это снижение памяти (удел всех людей в пожилом возрасте). Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Наиболее частая причина гипомнезии – широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозг, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и преходящими функциональными расстройствами психики, напр. состоянием утомления (астенический синдром).

II. Амнезия.

Амнезия – это отсутствие памяти. Занимает более значительное место в клинике психических заболеваний. Амнезия:

· Общая: распространяется на достаточно большой временной период.

· Частичная: касается лишь каких-то определенных воспоминаний. Пр.: переводчик восточных языков после ЧМТ напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но который откровенно не любил. Его же любимый корейский язык совершенно не пострадал.

Виды амнезии («великолепная семерка»):

I. Ретроградная амнезия – отсутствие памяти на период ДО начала заболевания (напр.: больной, получивший ЧМТ, может забыть всё, что происходило с ним в течении недели до получения травмы).

II. Антероградная амнезия – потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро-, так и антероградная амнезия может варьироваться от нескольких часов до нескольких месяцев.

III. Ретроантероградная амнезия – охватывает более менее длительный период выпадения памяти и до и после.

IV. Фиксационная амнезия – неспособность больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом. Бывает при амнестическом синдроме алкогольного или травмотического генеза.

V. Прогрессирующая амнезия. Она характеризуется, как и гипомнезия, постепенным ослаблением памяти. Закон Рибо. В первую очередь страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события; таким образом, память ослабевает от настоящего к прошлому.

VI. Тотальная амнезия – выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает как его зовут, сколько ему лет, где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не помнит ничего. Причины тотальной амнезии: ЧМТ (особенно в военных условиях), функциональный заболевания (при выраженных стрессовых ситуациях).

VII. Истерическая амнезия – провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личности.

II. Парамнезии.

Парамнезия – это обман, провал памяти, который заполняется определенной информацией. Типы парамнезий:

1) Конфабуляции – это замещение провала памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно. Пр.: больной 80 лет (выраженный церебросклероз), сообщает, что его только что допрашивали одновременно Малюта Скуратов и Иван Грозный. Попытки доказать ему, что оба вышеуказанных персонажа давно мертвы, оказались тщетными.

2) Псевдореминисценции – это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени. Пр.: больной со старческим слабоумием, находящийся в больнице около 6 месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем математики, утверждает, что он только что провод