Неблагоприятного прогноза, при низкой активности болезни и наличии

Факторов неблагоприятного прогноза.

• Ингибиторы ФНОα

_ у пациентов с артритом, ассоциированным с энтезитом, лечившихся

Сульфасалазином и внутрисуставными инъекциями ГК

_ при средней или высокой активности болезни вне зависимости от наличия

Факторов неблагоприятного прогноза (уровень С)

• При неэффективности метотрексата через 3 месяца (отсутствие 30% улучшения по

критериям Американской коллегии ревматологов [АКРпеди], при необходимости —

раньше) и/или его непереносимости —ингибиторы ФНО α:

— при высокой или средней активности болезни и наличии факторов

неблагоприятного прогноза (см выше, уровень С):

• Переключение на другой ГИБП

• При неэффективности первого ингибитора ФНО α в течение 4 мес (недостижение стадии

Неактивной болезни, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости — второй

ингибитор ФНО α или абатацепт (см. выше).

• При неэффективности второго ингибитора ФНО α в течение 3 месяцев (недостижение

Стадии неактивной болезни, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости —

Абатацепт (см выше).

• При неэффективности абатацепта в качестве второго генно-инженерного биологического

Препарата (недостижение стадии неактивной болезни в течение 4–6 мес, при

необходимости —раньше) и/или его непереносимости – ингибиторы ФНО α (см. выше).

УВЕИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ЮА

Ювенильный идиопатический олигоартрит (персистирующий, распространившийся);

Полиартрит серонегативный; артрит ассоциированный с энтезитом; псориатический

артрит; [по классификации ILAR])

Пациент с увеитом должен наблюдаться у офтальмолога и ревматолога

—местное лечение увеита (проводится офтальмологом).

Лечение

При остром течении увеита:

• форсаж с дексаметазонсодержащими каплями (уровень А):

по 1 капле 6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 неделю) +

НПВП-содержащие капли (диклофенак, индометацин) по 1–2 капле 4–6 раз в день с

Постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 недели) до полной отмены. Цель —

Неактивный увеит.

При подостром и вялотекущем течении увеита (уровень В)

Местная терапия

• инстилляции дексаметазона по 1 капле 2–3 раза в день с постепенным снижением дозы

(по 1 капле 1 раз в 2 недели) до полной отмены + инстилляции НПВП-содержащих капель:

По 1 капле 2–3 раза в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 недели) до

Полной отмены. Цель —неактивный увеит (уровень В).

• При неэффективности и при тяжелом панувеите:

—парабульбарные инъекции бетаметазона (по 0,5 мл) 1 раз в 10–14 дней (уровень D):

_ осложнения парабульбарных инъекций (повреждения глазного яблока (птоз,

Периокулярный фиброз, фиброз периокулярных мышц, субатрофия ткани

клетчатки в орбите, энофтальм;

— мидриатики короткого действия для профилактики и лечения иридохрусталиковых

синехий;

— мидриацил-содержащие капли: по 1–2 капле 2 раза в день в течение 1 мес. При

необходимости курс может быть продлен до 2 месяцев;

— при наличии дистрофических изменений — препараты, улучшающие трофику

роговицы:

_ таурин по 1–2 капле 2 раза в день;

_ декспантенол (мазь закладывают 1 раз в день под веко, на ночь) курсами по 2

Месяца, затем 2 мес перерыв, затем повторный курс —2 месяца.

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 мес, при

необходимости —раньше):

—метотрексат 10–15 мг/м2/недели подкожно или внутримышечно (уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 мес, при

Необходимости — раньше) или увеличении степени активности при снижении дозы

Местных ГК до 3 капель (или появлении новых признаков воспаления или

непереносимости):

— адалимумаб 40 мг или 24 мг/м2 1 раз в 2 недели в сочетании с метотрексатом или

Монотерапия (уровень D), или 51

—инфликсимаб 3–10 мг/кг/введение по схеме 1 раз в 4–8 нед (уровень C), или

—циклоспорин (L04AD) в дозе 3 мг/кг/сутки (уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 мес, при

необходимости раньше) и/или непереносимости:

— абатацепт 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме: 0, 2, 4-я неделя, далее каждые 4

Недели в комбинации с метотрексатом (уровень D).

• При неэффективности всех вышеперечисленных лекарственных препаратов:

— ГК перорально в дозе не более 0,25 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше

Методами лечения (уровень D).

• При панувеите:

— метотрексат 15 мг/м2/нед подкожно (или внутримышечно) + адалимумаб 40 мг или 24

Мг/м2/введение подкожно 1 раз в 2 нед (уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 месяца, при

необходимости раньше):

—абатацепт (см. выше, уровень D).

• При активном увеите без суставного синдрома:

—метотрексат в дозе 15 мг/м2/нед подкожно или внутримышечно (уровень D);

—местное лечение увеита (см. выше) (уровень В).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 месяца) —

Адалимумаб (см выше, уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 месяца) — абатацепт

(см выше, уровень D).

• Глюкокортикоиды перорально:

— при неэффективности всех вышеперечисленных противоревматических препаратов —

В дозе не более 0,25 мг/кг/сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения

(уровень D).

АРТРИТ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ САКРОИЛЕИТОМ

• Нестероидные противовоспалительные препараты (в виде монотерапии, без

внутрисуставных инъенкций ГК) (уровень С):

—Монотерапия (без внутрисуставных инъекций ГК) (см. выше):

_ при низкой активности болезни,

_ при отсутствии контрактур в суставах,

_ при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза:

— При активном артрите вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза

Длительность монотерапии НПВП не более 2 месяцев.

• Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (см. выше):

• Иммуносупрессивная и генно-инженерная биологическая терапия:

—Сульфасалазин (A07EC01) 25–50 мг/кг/сутки, в 2 приема:

_ при неэффективности НПВП;

_ после первой внутрисуставной инъекции глюкокортикоидов;

_ при средней или высокой активности болезни вне зависимости от наличия

Факторов неблагоприятного прогноза.

• При неэффективности сульфасалазина через 3 месяца (отсутствие 30% улучшения

по критериям АКРпеди, при необходимости —раньше):

—метотрексат 10–15 мг/м2/нед внутримышечно или подкожно.

• При неэффективности метотрексата через 3 мес (отсутствие 30% улучшения по

Критериям АКРпеди, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости —

ингибиторы ФНО α (см. выше, уровень С):

— при высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов

неблагоприятного прогноза;

— при средней степени активности болезни и наличии факторов неблагоприятного

прогноза:

• При неэффективности метотрексата через 6 месяцев (отсутствие 30% улучшения по

критериям АКРпеди, при необходимости — раньше) ингибиторы ФНО α (см. выше,

уровень С):

— при средней степени активности болезни и отсутствии факторов

неблагоприятного прогноза:

• При неэффективности сульфасалазина через 3 месяца (отсутствие 30% улучшения

по критериям АКРпеди, при необходимости — раньше) ингибиторы ФНО α (см. выше,

уровень С):

— при высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов

неблагоприятного прогноза;

— при средней степени активности болезни вне зависимости от наличия факторов

неблагоприятного прогноза:

• При неэффективности сульфасалазина через 6 месяцев (отсутствие 30% улучшения

по критериям АКРпеди, при необходимости — раньше) ингибиторы ФНО α (см. выше,

уровень С):

— при низкой степени активности болезни и наличии факторов неблагоприятного

прогноза:

• При неэффективности первого ингибитора ФНО α в течение 4 месяцев

(недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости — раньше) и/или его

непереносимости —второй ингибитор ФНО α (см. выше, уровень В):

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Ведение пациента, получающего тоцилизумаб

• При острой или обострении хронической инфекции:

—инфузии тоцилизумаба не проводятся;

—проведение инфузии не ранее чем через неделю после выздоровления.

• Перед проведением инфузии тоцилизумаба:

—клинический анализ крови:

_ при снижении числа лейкоцитов и нейтрофилов инфузию тоцилизумаба

отложить до нормализации показателей:

—биохимический анализ крови:

_ при повышении сывороточного уровня аминотрансфераз — инфузию