Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С

ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ

Данные клинические рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании

Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России

на XVII Съезде педиатров России ≪Актуальные проблемы педиатрии≫ 15 февраля

Г.

МЕТОДОЛОГИЯ

Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра

доказательной медицины Оксфордского университета:

· Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые

исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких

рандомизированных контролируемых исследований.

· Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые

исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе

больных.

· Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на

ограниченном количестве пациентов.

· Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой

проблеме

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6

недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой

патологии суставов

КОД МКБ 10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ювенильный

артрит включен в рубрику М08:

• М08.0 —Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);

• М08.2 —Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;

• М08.3 —Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);

• М08.4 —Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;

• М08.8 —Другие ювенильные артриты;

• М08.9 —Юношеский артрит неустановленный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний,

встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского

населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от

0,05 до 0,6 %. На территории Российской Федерации распространенность ЮА у детей до

18 лет достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у

подростков, соответственно, 116,4 и 28,3, у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще артритом

(ЮА) болеют девочки. Смертность —в пределах 0,5–1 %.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Этиология ЮА неизвестна.

Первичный антиген неизвестен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается

антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.),

которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам (или информацию о нем).

Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует

синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при

активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает

клональную экспансию Т лимфоцитов и стимулирует рост В лимфоцитов. Последнее

приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками,

повышает активность естественных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4,

синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета

(что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных

клеток, а также развитие аллергических реакций. Активированные клетки (макрофаги, Т,

В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17,

фактор некроза опухолей α (ФНО α) и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов

лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а

впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и

трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии

ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением

суставных структур.

Системный вариант ювенильного артрита (СЮА) — особая форма ЮА, его следует

рассматривать как аутовоспалительный синдром, а не как классическое аутоиммунное

заболевание. При СЮА активируются пути врожденного иммунитета. Эти пути обычно

инициируются посредством распознавания патогенассоциированных молекулярных

структур (PAMP) Toll-подобными рецепторами (TLR), экспрессированными на клетках

системы врожденного иммунитета. Подобное распознавание вызывает активацию

внутриклеточных сигнальных путей, приводя к активации фактора транскрипции NFkB.

Транслокация активированного NFkB в ядро вызывает повышение уровня экспрессии

генов, кодирующих провоспалительные цитокины, включая ИЛ 6, ИЛ 1, ИЛ 18, ФНО α и

колониестимулирующие факторы. Эти цитокины благодаря своим эффектам,

оказываемым на гипоталамус, костный мозг, печень и клетки сосудистого эндотелия,

инициируют каскад воспалительных реакций.

Основными эффекторными клетками при СЮА являются моноциты и нейтрофилы, а не

лимфоциты. Высокие уровни белков S100, продуцируемых нейтрофилами и моноцитами,

отличают системную форму ЮА от многих других заболеваний, протекающих с

лихорадкой. Кальцийсвязывающие белки S100A8 (связанный с миелоидом белок или

MRP8), S100A9 (MRP14) и S100A12 секретируются при активации нейтрофилов и

моноцитов и участвуют в поддержании воспалительного ответа со стороны врожденной

иммунной системы.

Одним из центральных цитокинов при системном ЮА является ИЛ 6. С его

гиперпродукцией связывают такие внесуставные проявления болезни, как лихорадка,

гипохромная анемия, тромбоцитоз, синтез острофазовых белков (С-реактивный белок —

СРБ, фибриноген, амилоид), задержку роста, а также грозное осложнение этого варианта

ЮА—амилоидоз.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящий момент общепринятой считается Классификация ювенильного

Идиопатического артрита (ЮИА) Международной лиги ревматологических

Ассоциаций (ILAR 2007).

Согласно классификации ILAR выделяют следующие варианты ЮИА:

Системный

Определение. Артрит, сопровождающийся или с предшествующей документированной

лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с двумя или более

ниже перечисленными признаками:

1) перемежающаяся, летучая, эритематозная сыпь;

2) серозит;

3) генерализованная лимфаденопатия;

4) гепатомегалия и/или спленомегалия.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при

наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у

родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес.

Олигоартикулярный

Определение. Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.

Имеются 2 субварианта:

1. Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение

всей болезни.

2. Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6

месяцев болезни.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при

наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у

родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев;

5) наличие системного артрита.

Полиартикулярный (РФ-негативный)

Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев

болезни, тест на РФ —отрицательный.

Критерии исключения:

1) псориаз у ребенка или родственников первой линии;

2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при

наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у

родственников первой степени родства;

4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес;

5) наличие системного артрита.

Псориатический

Определение. Поражение, характеризующееся артритом и псориазом или артритом и

двумя из нижеперечисленных симптомов:

а) дактилит;

б) изменение ногтей (синдром ≪наперстка≫, онихолизис);

в) семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой степени родства.

Критерии исключения:

1) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет;

2) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при

наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у

родственников первой степени родства;

3) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев;

4) наличие системного артрита.

Недифференцированный артрит

Определение. Артриты неизвестной причины у детей, не отвечающие полным критериям

какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных

категорий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина увеита

• Развивается у маленьких девочек с олигоартритом, ранним дебютом полиартрита

серонегативного, у пациентов с артритом, ассоциированным с энтезитом и

псориатическим артритом.__

• Может дебютировать за несколько лет до появления суставного синдрома.

• Чаще протекает по типу подострого или хронического, реже — периферического

иридоциклита или панувеита.

• Чаще бывает двусторонним.

Жалобы:

• признаки раздражения глаз и болевой синдром;

• снижение и (или) затуманивание зрения;

• появление плавающих пятен перед глазами.

Диагностические критерии увеита:

• инъекция конъюнктивы;

• изменения эндотелия роговицы (в виде реакции запотелости, отложения на эндотелии

форменных элементов);

• образование роговичных преципитатов (агрегаты воспалительных клеток, которые

располагаются в нижней половине роговицы, формируя треугольник);

• дистрофия роговицы в виде лентовидной дистрофии с различной степенью

кальцификации и утолщения роговицы (классический признак ревматоидного увеита);

• гиперемия и отек радужной оболочки, сглаженность ее рисунка, появление

экссудативно-фибринозных отложений, иногда геморрагий;

• формирование перихрусталиковых пленок в области зрачка, задних синехий,

связывающих край радужной оболочки с передней поверхностью хрусталика;

• изменение формы зрачка.

Осложнения:

—осложненная катаракта;

—дистрофия роговицы;

—фиброз стекловидного тела;

—вторичная глаукома;

—слепота (у 10 % больных).

Факторы неблагоприятного прогноза:

—снижение остроты зрения;

—гипотония;

—глаукома;

—катаракта;

—дегенеративный отек;

— уплотнение стекловидного тела.

ДИАГНОСТИКА

План обследования пациента с подозрением на ювенильный артрит

• Клинический анализ крови.

• Исследование коагуляционного гемостаза (при наличии системных проявлений).

• Коагулограмма (при наличии системных проявлений).

• Анализ мочи клинический, микроскопическое исследование осадка мочи, определение

белка в моче.

• Анализ крови биохимический (сывороточная концентрация общего белка, альбумина,

общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой

кислоты, трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), амилазы,

электролитов, триглицеридов, ферритина).

• Прокальцитониновый тест (при наличии системных проявлений).

• Иммунологический анализ крови (определение сывороточной концентрации

иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивный белок, ревматоидный фактор,

антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к

циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к кардиолипинам, B2

гликопротеину, комплемент).

• Иммунофенотип лимфоцитов (для исключения иммунодефицитного состояния).

• Молекулярно-генетическое исследование крови (при наличии системных проявлений) —

для исключения аутовоспалительных синдромов (FMF, TRAPS, MKD, FCAS, MWS,

CINCA, PAPA).

• Квантифероновый тест.

• Кожная проба с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест).

• Определение антител классов A, M, G к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica),

иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), иерсинии псевдотуберкулеза (Y.

pseudotuberculosis), бруцелле, шигелле Флекснера, Зонне, Ньюкасл, хламидиям (Chlamydia

trachomatis, Chlamydophila psittaci, C. pneumoniae), микоплазме (Mycoplasmae pneumoniae)

в крови.

• Определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови.

• Определение в сыворотке крови антител к Borrelia burgdorferi класса M и G методом

непрямой иммунофлюоресценции.

• Серологическое исследование крови на вирусы гепатитов В, С, герпеса I и II типа.

• Молекулярно-биологическое исследование крови, слюны, мочи на вирусы.

• Молекулярно-биологическое исследование крови, синовиальной жидкости,

эпителиальных клеток уретры и конъюнктивы на хламидии.

• Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii).

• Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus).

• Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные

и факультативноанаэробные микроорганизмы.

• Микробиологическое исследование крови и мочи.

• Исследование кала на кальпротектин:

—всем пациентам с системными проявлениями;

— пациентам без системных проявлений — при наличии наследственной

предрасположенности, признаков поражения желудочно-кишечного тракта, выраженной

анемии, высоких лабораторных показателей активности (СОЭ, СРБ), не соответствующих

тяжести суставного синдрома).

• Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, включая УЗИ

органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов.

• Эхокардиография.

• Электрокардиография (ЭКГ).

• Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости (с внутривенным болюсным

контрастированием по показаниям).

• Компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и

малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием по показаниям).

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным болюсным

контрастированием органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза,

головного мозга (по показаниям).

• Эзофагогастродуоденоскопия, биопсия желудка и двенадцатиперстной кишки с

помощью эндоскопии.

• Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori).

• Толстокишечная эндоскопия, видеоэндоскопия, биопсия прямой кишки с помощью

видеоэндоскопических технологий, гистологическое исследование препарата слизистой

оболочки различных отделов толстой кишки:

— пациентам с системными проявлениями при подозрении на воспалительные

заболевания кишечника;

— пациентам без системных проявлений — при положительном кальпротектине, наличии

наследственной предрасположенности, признаков поражения желудочно-кишечного

тракта, выраженной анемии, высоких лабораторных показателей активности (СОЭ, СРБ),

не соответствующих тяжести суставного синдрома.

• Пункция костного мозга, цитологическое исследование мазка костного мозга,

гистологическое и цитохимическое исследование препарата костного мозга, подсчет

формулы костного мозга:

—всем пациентам с системными проявлениями;

— пациентам без системных проявлений — при тяжелом общем состоянии, не

соответствующем тяжести суставного синдрома.

• Биопсия лимфатического узла (периферического, по показаниям — внутрибрюшного,

внутригрудного), цитологическое и гистологическое исследование препарата тканей

лимфоузла:

—всем пациентам с системными проявлениями и выраженной лимфаденопатией;

— пациентам без системных проявлений — при наличии выраженной лимфаденопатии и

тяжелом общем состоянии, не соответствующем тяжести суставного синдрома.

• Рентгенография пораженных суставов.

• Компьютерная томография пораженных суставов, в том числе крестцово-подвздошных

сочленений (у пациентов с подозрением на артрит, ассоциированный с энтезитом, и

сакроилеит).

• Ультразвуковое исследование пораженных суставов.

• Магнитно-резонансная томография пораженных суставов, в том числе крестцово-

подвздошных сочленений (у пациентов с подозрением на артрит, ассоциированный с

энтезитом, и сакроилеит), при длительности болезни менее 6 мес.

• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника пациентам, получающим

глюкокортикоидную терапию.

• Сцинтиграфия костей при наличии деструкции в суставах и костях скелета, не типичных

для ЮА.

• Трепанобиопсия (при необходимости — открытая) при наличии деструкции в суставах и

костях скелета, не типичных для ЮА.

• Артроцентез — как с диагностической, так и с лечебной целью; выполняется только на

воспаленных суставах.

• Артроскопия — только при наличии строгих показаний: в случае затруднения

диагностики, при рецидивирующем гемартрозе (после исключения заболеваний крови).

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

По результатам обследования диагноз ювенильный артрит устанавливается на основании

следующих критериев:

• начало заболевания до 16-летнего возраста;

• поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом, либо

наличие как минимум 2 из следующих признаков: ограничение функции, болезненность

при пальпации, повышение местной температуры;

• длительность суставных изменений от 6 недель до 3 месяцев;

• исключение всех других ревматических и неревматических заболеваний.

1 пример: Юношеский артрит с системным началом (Системный ювенильный

идиопатический артрит), низкая активность, рентгенологическая стадия 2,

функциональный класс 1.

2 пример: Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный (Полиартикулярный

ювенильный идиопатический артрит, серопозитивный), высокая активность,

рентгенологическая стадия 3, функциональный класс 2.

ЛЕЧЕНИЕ

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

• Детям с высокой и средней степенью активности болезни специализированная

медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного стационара.

• Детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни специализированная

медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного и дневного стационара.

Методами лечения.

• Внутрисуставное введение глюкокортикоидов:

— в США и странах Евросоюза для внутрисуставного введения рекомендован

триамцинолона гексацетонид (уровень А) не чаще 1 раза в 4 месяц (уровень В);

— препараты бетаметазона и метилпреднизолона в США и странах Евросоюза для

ГЕМОФАГОЦИТАРНЫЙ СИНДРОМ

• Глюкокортикоиды:

—пульс-терапия метилпреднизолоном 10–30 мг/кг/введение, или

— дексаметазон 10–20 мг/м2/сутки в течение 3–5 последовательных дней + преднизолон

Или

— надропарин кальция в дозе 200–300 анти-Xа ЕД/кг/сутки подкожно 2 раза в сутки под

Прогноза (уровень В).

• Лефлуномид* в дозе 0,6 мг/кг/сутки, не выше 20 мг:

— при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного

прогноза (уровень В);

— при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного

Прогноза (уровень В).

• При непереносимости и/или неэффективности метотрексата или лефлуномида

через 3 мес:

— при высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия

факторов неблагоприятного прогноза ингибиторы ФНО α (уровень В):

_ ингибиторы ФНО (см. выше), или

_ абатацепт (L04AA24) по 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я

При серопозитивном ЮРА).

• При неэффективности метотрексата или лефлуномида в течение 6 месяцев

— при низкой активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного

прогноза ингибиторы ФНО α (см выше, уровень В).

• Переключение на второй ингибитор ФНО α:

—неэффективность первого ингибитора ФНО α в течение 4 мес:

_ высокая или средняя степень активности болезни вне зависимости от

наличия факторов неблагоприятного прогноза (уровень С);

— неэффективность абатацепта в течение 4 мес (если был назначен в качестве

первого генно-инженерного биологического препарата):

_ высокая активность болезни и наличие факторов неблагоприятного

прогноза (уровень D);

—неэффективность абатацепта в течение 6 мес:

_ высокая или средняя активность болезни вне зависимости от наличия

Факторов неблагоприятного прогноза (уровень D).

• Абатацепт в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме 0, 2, 4-я нед, далее каждые 4

нед в комбинации с метотрексатом:

—при неэффективности ингибитора ФНО α в течение 4 мес:

_ высокая активность болезни вне зависимости от наличия факторов

Неблагоприятного прогноза (уровень В)

—при неэффективности двух последовательно назначенных ингибиторов ФНО α:

_ при средней или высокой активности болезни вне зависимости от наличия

Факторов неблагоприятного прогноза (уровень В), или

_ низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного

Прогноза (уровень В).

• Глюкокортикоиды перорально:

— при неэффективности всех перечисленных выше противоревматических

Методами лечения.

Прогноза.

_ Назначение сразу после внутрисуставного введения ГК (уровень С):

_ при высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного

прогноза;

_ при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного

Прогноза.

_ Назначение после повторных внутрисуставных инъекций ГК (уровень С):

_ при средней активности болезни при отсутствии факторов

Абатацепт (см выше).

• При неэффективности абатацепта в качестве второго генно-инженерного биологического

Лечение

При остром течении увеита:

• форсаж с дексаметазонсодержащими каплями (уровень А):

по 1 капле 6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 неделю) +

Неактивный увеит.

При подостром и вялотекущем течении увеита (уровень В)

Местная терапия

• инстилляции дексаметазона по 1 капле 2–3 раза в день с постепенным снижением дозы

(по 1 капле 1 раз в 2 недели) до полной отмены + инстилляции НПВП-содержащих капель:

Полной отмены. Цель —неактивный увеит (уровень В).

• При неэффективности и при тяжелом панувеите:

—парабульбарные инъекции бетаметазона (по 0,5 мл) 1 раз в 10–14 дней (уровень D):

_ осложнения парабульбарных инъекций (повреждения глазного яблока (птоз,

Монотерапия (уровень D), или 51

—инфликсимаб 3–10 мг/кг/введение по схеме 1 раз в 4–8 нед (уровень C), или

—циклоспорин (L04AD) в дозе 3 мг/кг/сутки (уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 мес, при

необходимости раньше) и/или непереносимости:

— абатацепт 10 мг/кг/введение внутривенно по схеме: 0, 2, 4-я неделя, далее каждые 4

Недели в комбинации с метотрексатом (уровень D).

• При неэффективности всех вышеперечисленных лекарственных препаратов:

— ГК перорально в дозе не более 0,25 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше

Методами лечения (уровень D).

• При панувеите:

— метотрексат 15 мг/м2/нед подкожно (или внутримышечно) + адалимумаб 40 мг или 24

Мг/м2/введение подкожно 1 раз в 2 нед (уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 месяца, при

необходимости раньше):

—абатацепт (см. выше, уровень D).

• При активном увеите без суставного синдрома:

—метотрексат в дозе 15 мг/м2/нед подкожно или внутримышечно (уровень D);

—местное лечение увеита (см. выше) (уровень В).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 месяца) —

Адалимумаб (см выше, уровень D).

• При неэффективности (недостижение ремиссии увеита через 3 месяца) — абатацепт

(см выше, уровень D).

• Глюкокортикоиды перорально:

— при неэффективности всех вышеперечисленных противоревматических препаратов —

Г/кг/курс.

• В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов:

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA,

Этанерцепт (по показаниям).

Биологическими препаратами

• Оценка активности суставного синдрома и активности болезни по критериям АКР,

Показаниям).

• Компьютерная томография органов грудной клетки (перед назначением любого

иммунодепрессанта и/или генно-инженерного биологического препарата).

• ЭКГ —1 раз за госпитализацию (при необходимости чаще).

• УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца — 1 раз за госпитализацию (при

Необходимости чаще).

• Рентгенденситометрия (по показаниям).

• Рентгенологическое исследование суставов (по показаниям).

• Ультразвуковое исследование суставов (по показаниям).

• Консультация офтальмолога (по показаниям).

• Консультация ортопеда-травматолога, стоматолога, врача лечебной физкультуры,

Процесса.

• При выявлении активного туберкулезного процесса:

—наблюдение у фтизиатра;

—проведение специфической противотуберкулезной химиотерапии;

—назначение ГИБП противопоказано;

—метотрексат отменить;

— у пациентов с системным ЮА при наличии показаний назначение глюкокортикоидных

Необходимости —чаще).

• Компьютерная томография органов грудной клетки — 1 раз за госпитализацию (каждые

Необходимости чаще).

• Рентгенденситометрия — 1 раз за госпитализацию (каждые 6 месяцев, при

Необходимости чаще).

• Рентгенологическое исследование суставов каждые 6 месяцев (при необходимости

Чаще).

• Ультразвуковое исследование суставов каждые 6 месяцев (при необходимости чаще).

• Консультация офтальмолога —1 раз в 3 месяца.

• Консультация ортопеда-травматолога, стоматолога, врача лечебной физкультуры,

Проявлений болезни.

• Рентгенологическое исследование (по показаниям КТ), суставов, при необходимости —

Этанерцепт) и абатацепт

• Осмотр врачом-ревматологом —1 раз в месяц.

• Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов,

тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) —1 раз в 2 недели:

— при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы —

пропустить плановое введение препарата;

— консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем

терапию ГИБП;

— возобновление введения препарата после восстановления гематологических

Показателей.

• Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация

Показателей.

• Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ,

Раз в 3 мес.

• Клинический анализ мочи —1 раз в 2 недели.

• ЭКГ —1 раз в 3 месяца.

• УЗИ брюшной полости, сердца, почек —1 раз в 6 месяцев.

• Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при

Проявлений болезни.

Показателей.

• Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ) — 1

Раз в 3 мес.

• Клинический анализ мочи —1 раз в 2 недели.

• ЭКГ —1 раз в 3 месяца.

• УЗИ брюшной полости, сердца, почек —1 раз в 6 месяцев.

• При появлении кашля без лихорадки и нормальных гематологических показателях:

—компьютерная томография органов грудной клетки для исключения пневмонии;

— при выявлении пневмонии — антибактериальная терапия (амоксиклав или

Цефтриаксон внутривенно).

• При появлении лихорадки, кашля:

— срочная госпитализация в детское ревматологическое отделение, инициировавшее

Терапию тоцилизумабом.

• Плановая госпитализация — 2 раза в год для проведения полного обследования и при

Болезни.

Патологии.

• Противопоказаны:

—вакцинация;

—введение гаммаглобулина;

—инсоляция (пребывание на солнце);

—смена климата;

—переохлаждение (в том числе купание в водоемах);

—физические и психические травмы;

—контакты с домашними животными;

—лечение иммуномодуляторами в случае развития острой респираторной инфекции.

Рентгенологические стадии).

• Выраженный болевой синдром.

• Ограничение амплитуды движений.

• Сгибательно-приводящие контрактуры.

• Нарушение походки.

• Вторичное укорочение пораженной нижней конечности.

Обучение больного

ПРОФИЛАКТИКА

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

При системных вариантах ЮА у 40–50% детей прогноз благоприятный, может наступить

Недостаточность.

Аппарата.

У 40% больных олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный

Развитие слепоты.

Заболевания.

* Не зарегистрирован по показанию ≪Ювенильный идиопатический артрит≫. Назначение

по жизненным показаниям — с разрешения Локального этического комитета

медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей и ребенка

в возрасте старше 14 лет.__

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С

ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ

Данные клинические рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании

Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России

на XVII Съезде педиатров России ≪Актуальные проблемы педиатрии≫ 15 февраля

Г.

МЕТОДОЛОГИЯ

Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра

доказательной медицины Оксфордского университета:

· Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые

исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких

рандомизированных контролируемых исследований.

· Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые

исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе

больных.

· Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на

ограниченном количестве пациентов.

· Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой

проблеме

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6

недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой

патологии суставов

КОД МКБ 10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ювенильный

артрит включен в рубрику М08:

• М08.0 —Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);

• М08.2 —Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;

• М08.3 —Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);

• М08.4 —Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;

• М08.8 —Другие ювенильные артриты;

• М08.9 —Юношеский артрит неустановленный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний,

встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского

населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от

0,05 до 0,6 %. На территории Российской Федерации распространенность ЮА у детей до

18 лет достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у

подростков, соответственно, 116,4 и 28,3, у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще артритом

(ЮА) болеют девочки. Смертность —в пределах 0,5–1 %.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Этиология ЮА неизвестна.

Первичный антиген неизвестен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается

антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.),

которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам (или информацию о нем).

Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует

синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при

активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает

клональную экспансию Т лимфоцитов и стимулирует рост В лимфоцитов. Последнее

приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками,

повышает активность естественных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4,

синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета

(что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофило