Отложить до нормализации показателей.

• На следующий день после инфузии тоцилизумаба:

—контроль клинического анализа крови:

_ при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1,0х109/л —

Рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий

Фактор 5–10 мкг/кг/введение подкожно 3–5 дней, при необходимости

Дольше—до восстановления числа лейкоцитов и нейтрофилов.

• В случае инфекции кожных покровов и подкожножировой клетчатки (целлюлит):

—наблюдение хирурга;

—плановое введение тоцилизумаба пропустить;

—местная терапия;

— антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин,

цефалоспорины 3, 4 поколения внутримышечно или внутривенно).

Ведение пациента, получающего ритуксимаб*

• Условия для лечения ритуксимабом:

— осуществляется в специализированном лечебном учреждении, имеющем опыт

ведения больных в состоянии выраженной иммуносупрессии;

— наличие лабораторных и диагностических подразделений для своевременной

Диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне

Терапии ритуксимабом, а также отделения реанимации и интенсивной терапии.

• При назначении ритуксимаба:

— ко-тримоксазол + триметоприм перорально в профилактической дозе 5

Мг/кг/сутки постоянно, на время лечения ритуксимабом, а также в течение года

После его отмены. Цель —профилактика пневмоцистной инфекции.

• В случае катаральных явлений, лихорадки и ≪подкашливания≫:

—плановое введение ритуксимаба пропустить;

— компьютерная томография легких для исключения интерстициальной

пневмонии;

— серологическое исследование крови с целью определения антител к

Пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса,

цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр;

— исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов,

хламидий, микоплазм, пневмоцист;

— исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для

Выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр).

• В случае интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения

результатов лабораторных исследований):

— ко-тримоксазол + триметоприм 15 мг/кг/сутки внутривенно (по триметоприму) в

течение 14–21 дня;

—кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутривенно в течение 14–21 дня;

—цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки в течение 14 дней.

• В случае активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейна–Барр вирусной

инфекции:

—ацикловир 5–10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов, или

— ганцикловир 5 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14–21

дня;

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgG

Г/кг/курс.

• В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов:

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA,

IgG, IgM 2–8 мл/кг с интервалом 1 месяц; если не достигается достаточный уровень

IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу можно увеличить до 16 мл/кг

Или сократить интервал между введениями.

• В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее

1,5х109/л:

— гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим) 5–10

Мкг/кг/сутки 3–5 дней (при необходимости — дольше) подкожно до полной

Нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

• В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой):

— гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим) 5–10

мкг/кг/сутки подкожно до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;

— цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки внутривенно до восстановления лейкоцитарной

Формулы и прекращения лихорадки.

• В случае сепсиса —антибактериальные препараты широкого спектра действия:

— цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки + амикацин 15 мг/кг/сутки или нетилмицин 5–

7,5 мг/кг/сутки внутривенно.

При неэффективности:

—меропенем 10–20 мг/кг/курс внутривенно;

—цефоперазон + сульбактам 40–80 мг/кг/сутки внутривенно;

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA,

IgM, IgG, 5 мл/кг в течение 3 дней подряд. Необходимость повторного курса

Зависит от клинического течения болезни.

• В случае инфекции кожных покровов и подкожножировой клетчатки (целлюлит):

—наблюдение хирурга;

—местная терапия;

— антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин,

Цефалоспорины 3-го и 4-го поколения).

• В случае инфекции мочевыводящих путей:

—бактериологическое исследование мочи;

—антибактериальные препараты;

— уросептики.

• При острой или обострении хронической инфекции:

—инфузии ритуксимаба не проводятся;

—проведение инфузии не ранее чем через неделю после выздоровления.

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО α и абатацепт

• При развитии аллергических реакций на инфузии (инъекции) ингибиторов ФНО α:

— при развитии инфузионных реакций на введение инфликсимаба препарат

отменить, переключить на другой ингибитор ФНО α в соответствии с показаниями;

— при развитии системных аллергических реакций на инъекции адалимумаба или

этанерцепта препараты отменить, переключить на второй ингибитор ФНО α или

абатацепт в соответствии с показаниями;

— при развитии местных инъекционных реакций терапию продолжить под

Контролем врача-ревматолога.

• При появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к

ДНК:

—ингибитор ФНО α отменить, назначить абатацепт.

• При острой или обострении хронической инфекции:

—инфузии и инъекции ингибиторов ФНО α и абатацепта не проводить;

— начало терапии ингибиторами ФНО α, абатацептом (или возобновление) не

ранее чем через неделю после выздоровления;

—максимальная длительность перерыва между инфузиями инфликсимаба 12 нед;

—в случае перерыва более 12 недель инфликсимаб отменить в связи с высоким

Риском развития анафилактической реакции, переключить на адалимумаб или

Этанерцепт (по показаниям).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ

≪ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТИТ≫ ЗА ВЕСЬ ПЕРИОД ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Пациенты в стадии активной болезни.

Инициация (или коррекция) лечения иммунодепрессантами и/или генно-инженерными

Биологическими препаратами

• Оценка активности суставного синдрома и активности болезни по критериям АКР,

Определение индекса функциональной недостаточности по опроснику CHAQ (оценка

Качества жизни у детей с ювенильными артритами).

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула (абсолютное число клеток), число

Эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ) —1 раз в 10 дней (при необходимости чаще).

• Биохимический анализ крови (активность аминотрансфераз, сывороточная концентрация

Креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, ЛДГ, КФК, калия, натрия, кальция) —

Раз в 10 дней (при необходимости чаще).

• Иммунологический анализ крови (сывороточная концентрация СРБ, иммуноглобулинов

А, М, G, комплемента, антитела к двуспиральной ДНК, АНФ, РФ, антитела к

Цитрулинированному пептиду) —2 раза за госпитализацию (при необходимости —чаще).

• Исследование системы гемостаза (при ювенильном артрите с системным началом) — 2

Раза за госпитализацию (при необходимости —чаще).

• Клинический анализ мочи —1 раз в 10 дней.

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией на Helicobacter pylori и морфологической

Диагностикой для исключения эрозивных, язвенных процессов и гастропатий (по

Показаниям).

• Компьютерная томография органов грудной клетки (перед назначением любого

иммунодепрессанта и/или генно-инженерного биологического препарата).

• ЭКГ —1 раз за госпитализацию (при необходимости чаще).

• УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца — 1 раз за госпитализацию (при

Необходимости чаще).

• Рентгенденситометрия (по показаниям).

• Рентгенологическое исследование суставов (по показаниям).

• Ультразвуковое исследование суставов (по показаниям).

• Консультация офтальмолога (по показаниям).

• Консультация ортопеда-травматолога, стоматолога, врача лечебной физкультуры,