Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04.8).

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 01.08.2019.

Рекомендации

Даны направления и бланки на необходимые исследования для ф 027/у. Направлена на вакцинацию гепатит В по схеме 0-1-6 мес.+гепатит А. Противопоказаний к вакцинациям не имеет. Поствакцинальных осложнений через 30 мин не выявлено.

7. Травкина Лидия Владимировна, 31 год

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: осмотр для вакцинации АДСМ.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Необходимость иммунизации только против кори (Z24.4). Корь -2.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Противопоказаний к вакцинациям не имеет. Поствакцинальных осложнений через 30 мин не выявлено.

8. Горбунов Виктор Иванович, 69 лет

Жалобы: выраженная одышка, чувство нехватки воздуха, малопродуктивный кашель.

Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. на учете с диагнозом: ХОБЛ, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. ДН II. Бронхоэктатическая болезнь с локализацией цилиндрических бронхоэктазов в н/д обоих легких. БА тяжелого персистирующего течения в стадии обострения. Буллезная эмфизема. Пневмосклероз. НТГ. Находился на стационарном лечении в ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 11-24.06.19 с в/у диагнозом. Проведена бронхофиброскопия лечебно-диагностическая 2 раза, выписан с улучшением.

Интерпретация результатов обследования

Другие исследования: SрО2=95%.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Рост: 172,0 (см). Вес: 80,0 (кг). ИМТ: 27,0 (кг/м2). Температура: 36,6 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Тургор: сохранен. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Позвоночник. Болезненность при пальпации: нет. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый.

Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. ЧДД: 22 (/мин). Грудная клетка эмфизематозная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы есть, сухие, свистящие, усиливаются при форсированном выдохе. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 82 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Частота пульса: 82 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 90 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (J44.8).

Рекомендации

Продолжить терапию.

9. Щукина Екатерина Денисовна, 25 лет

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201663438 с 28.06-01.07.19 / 4 дня / с диагнозом: Острый трахеит. ОРВИ. Получала Парацетамол, Циклоферон, обильное питье. На лечении улучшение: Т - норма, кашель, насморк не беспокоят.

Интерпретация результатов обследования

Другие исследования: SpO2=99%.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 65 (уд/мин). Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).