Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Аллергия неуточненная (T78.4). Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 25.07.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506825969. Торговое название: Супрастинекс табл. п/пл/об. 5 мг (10467). МНН: Левоцетиризин (8641). Латинское наименование: Suprastinex tabl. obduct. 5 mg. Применять внутрь в течение 10 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Полифепан 1 пак. развести в 50-100мл воды в 3-4 приема (до 5 дней). Повторная явка с результатом анализа.

8. Жукова Светлана Александровна, 34 года

Жалобы: Т - 37,5°C, боль и першение в горле, заложенность носа, ринорея.

Анамнез заболевания: заболела остро вчера, после переохлаждения, самостоятельно полоскание горла р-ром ромашки,приемПарацетамола, без улучшения.За последние 12 мес. ЛН не выдавался.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 38,0 (°C). Носовое дыхание затруднено. Слизистая носа гиперемирована, умеренно влажная. Носовые ходы свободны. Носовая перегродка по средней линии. Носоглотка свободна. Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Кожа чистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Перкуторный звук: ясный легочный. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: не выслушивается. Частота пульса: 88 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06.8). ОРВИ, течение. Характер заболевания: острое.

План обследования

Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 28.06.2019 13:15.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Лечение на 7 дней: Циклоферон 150 мг 4 таб. за 20 мин до еды 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 дни или Лавомакс 125 мг (Тилорон) 1 таб. 1 раз в день, 1,2,4,6,8,10 дни; Ибуклин 1 таб. при Т=38°С и ознобе; спрей для горла Оралсепт (Ангидак) 4 распыления 3-4 раза в день; в нос: Ксилометазолин (Тизин, Ксимелин, Отривин 0,1%) по 1 распылению в каждый носовой ход 3 раза в день, затем промыть нос соленой водой.

Выдан ЛН с 25-28.06.19. МР: ЦОРИ ГУ МВД России г. Москва, инспектор. Дата следующей явки: 28.06.2019.

9. Щукина Екатерина Денисовна, 25 лет

Жалобы: кашель, заложенность носа, стекание слизи по носоглотке.

Анамнез заболевания: болеет в течение 5 дней. Имеет ЛН №349778267536 с 22-25.06.19 / 4дня /с диагнозом: ОРВИ. Острый трахеит. МР: интернет-магазин "Время ТВ", оператор. Получает лечение: Ингавирин, Парацетамол, Лизобакт, Офтальмоферон, без улучшения.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 172,0 (см). Вес: 120,0 (кг). ИМТ: 40,6 (кг/м2). Температура: 37,2 (°C). Кожа. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, гиперемированный. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: затруднено. Выделения из носа есть, скудные, слизистые. По задней стенке глотки: умеренное отделяемое из носа слизистого характера. ЧДД: 16 (/мин). Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 85 (уд/мин). Частота пульса: 85 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).