Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Атеросклеротическая болезнь сердца (I25.1). ИБС. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Вид диагноза: сопутствующий. Код по МКБ: Синдром слабости синусового узла (I49.5).

План обследования

План инструментального обследования: ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Дата и время записи: 27.06.2019 09:40. Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 02.07.2019 19:40.

3. Дедов Виктор Юрьевич, 35 лет

Жалобы: боль, першение в горле, Т=37,5°С, заложенность носа, ринорея.

Анамнез заболевания: заболел остро 23.06.19 после переохлаждения, самостоятельно не лечился. За последние 12 мес. был выдан ЛН в июне на 10 дней с диагнозом: Острый бронхит.

Интерпретация результатов обследования

Флюорография. Дата: 17.06.2019. Без патологии.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 38,0 (°C). Носовое дыхание затруднено. Слизистая носа гиперемирована, умеренно влажная. Носовые ходы свободны. Носовая перегородка по средней линии. Носоглотка свободна. Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Кожа чистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Перкуторный звук: ясный легочный. А ускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 80 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: не выслушивается. Частота пульса: 80 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень по краю реберной дуги. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06.8). ОРВИ, реинфекция. Характер заболевания: острое.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Лечение на 7 дней: Циклоферон 150 мг 3-4 таб. однократно за 20 мин до еды 1 раз в день 1,2,4,6, 8 дни; Ибуклин 1 таб. при Т=38°C и ознобе; спрей для горла Оралсепт (Ангидак) 4 распыления 3-4 раза в день; в нос: Ксилометазолин (Тизин, Ксимелин, Отривин 0,1%) по 1 распылению в каждый носовой ход 3 раза в день, затем промыть нос соленой водой. Галавит 2 таб. 2 раза в день в течение 10 дней.

Выдан ЛН с 26-28.06.19. МР: ООО ИНТЕРИОР ИНЖЕНЕРИНГ, бухгалтер. Дата следующей явки: 28.06.2019.

 

4. Васильева Анна Валерьевна, 23 года

Жалобы: покраснение, зуд и жжение глаз, слипчивость век.

Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 дней.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 37,0 (°C). Офтальмологический осмотр. Глаза: OU= OS - OD. Веки. Края век: не утолщены. Слезная точка: выражена хорошо. В слезное озеро:

погружена. Отделяемое при надавливании слезного мешка: скудное, гнойное. Положение глаз в орбите нормальное. Движение глаз: в полном объеме. Конъюнктива OS гиперемирована. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Чувствительность: сохранена. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, гиперемированный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание: везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 27.06.2019 10:21.