Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Диагноз и результат обращения. Основной диагноз
Основной диагноз. Код по МКБ: Анкилозирующий спондилит (M45). Двусторонний сакроилеит, 2 стадия, спондилит (грудного, поясничного отделов позвоночника), НLА В-27 позитивный, активность высокая (ASDAS 6,45, BASDAI 4,0), ФН 2. ХБС. ГЭРБ. Состояние после фундопликации от 2013 г. Дистальный язвенный рефлюкс-эзофагит абдоминального отдела пищевода. Острые эрозии желудка. Язвенная болезнь12-п. к., вне обострения. Хронический гастрит, обострение. Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск ССО 3. План обследования План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая (в т.ч. с биопсией) (21022). Дата и время записи: 02.07.2019 17:00. Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 03.07.2019 10:15. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574937971. Торговое название: Сульфасалазин табл. п/пл/об. 500 мг (10399). МНН: Сульфасалазин (852). Латинское наименование: Sulfasalazini tabl. obduct. 500mg. Первая неделя по 1 таб. 2 раза в день, затем по 2 таб. 2 раза в день, постоянно. ЛН продлен с 27-03.07.19. Продолжить прием Рабепразол 20 мг 2 раза в день, анальгетиков. Дата следующей явки: 03.07.2019. 9. Белкин Владимир Сергеевич, 30 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201660586 от 24-26.06.19 с диагнозом: Функциональная диарея. Принимал Энтерофурил, Смекту, с улучшением. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Функциональная диарея (K59.1). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 26.07.2019. Рекомендации
Режим: амбулаторный. ЛН закрыт. Приступить к труду 27.06.19. 10. Сметанина Татьяна Андреевна, 69 лет Жалобы: судороги и отеки н/к, варикозное изменение вен левой н/к. Анамнез заболевания: судороги и отеки беспокоят в течение 2 нед., варикозное изменение вен левой н/к - 6 мес. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Местный статус: обе н/к нормальной окраски и влажности, на ощупь теплые. По поверхности левой голени визуализируются варикозно-трансформированные вены, без признаков тромбофлебита. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, обеих голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83.9). Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Детралекс (Венарус) 1 таб. 2 раза в день 2 мес., курсами 2 раза в год. Мазь Гепатромбин местно на н/к. Компрессионный трикотаж (I класс компрессии). Возвышенное положение н/к. Дана ф 057/у к флебологу по требованию пациентки. 11. Скобеева Наталия Сергеевна, 72 года Жалобы: боли в коленных суставах. Анамнез заболевания: болеет в течение 3 лет. Обратилась за ф 072/у. Имеет путевку №922 в санаторий Туапсе с 08.07-25.07.19. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 3. АД целевых уровней. Дислипидемия 2а типа. Хроническая вертеброгенная торакалгия. Состояние после компрессионного перелома поясничных позвонков от 08.2017. ЖКБ. Холецистэктомия от 2000 г. ГЭРБ. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. на фоне артериальной гипертензии. Явления церебрального атеросклероза, вертебробазилярной недостаточности, субкомпенсация. Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Сахарный диабет 2 тип. Принимает Периндоприл/Индапамид 4/1,5 мг, Дилтиазем 180 мг, АСК 75 мг. На фоне лечения АД 130/80 мм рт. ст.
Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Позвоночник. Болезненность при пальпации: нет. Симптомы натяжения: нет. Полость рта. Зев чистый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 70 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Ритмичность: ритмичный. Наполнение: полный пульс. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-07-18; просмотров: 42; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.136.97.64 (0.006 с.) |