Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 3. АД целевых уровней. Дислипидемия 2а типа.

План обследования

План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 25.07.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Заполнена ф 072/у. Осмотра гинеколога не имеет. Пребывание в жарком климате противопоказано. Пациентка настаивает на санаторно-курортном лечении. Взята расписка о том, что в случае неблагоприятного исхода претензий к врачу не имеет.

12. Шпотин Валерий Геннадьевич, 51 год

Жалобы: кашель.

Анамнез заболевания: болеет в течение 20 дней, после переохлаждения, Т тела не повышалась, принимал муколитики, кашель сохраняется.

Интерпретация результатов обследования

КТ ОГК. Дата: 21.06.19. Признаки бронхита.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 37,5 (°C). Кожа чистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Частота пульса: 88 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Острый бронхит неуточненный (J20.9). Острый бронхит, затяжное течение. Характер заболевания: острое.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение.Номер рецепта: 00Д4506832962. Торговое название: Флемоксин Солютаб табл. дисперг. 1000 мг (11714). МНН: Амоксициллин (53). Латинское наименование: Flemoxin Solutab tabl. disperg. 1000 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раз в день, по 1 табл. Амброксол (Лазолван,Амбросан) 30 мг по 1 таб. 3 раза в день в течение 10 дней. Ацетилцистеин (Флуимуцил, АЦЦ-лонг) 600 мг по 1 таб. 1 раз в день в течение 10 дней.

13. Черникова Людмила Алексеевна, 75 лет

Жалобы: общая слабость, изжога.

Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. ИБС: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c ≤ 7.0%. Дорсопатия: Полисегментарный остеохондроз позвоночника. Принимает Лориста 50 мг, Беталок 50 мг.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: обложен у корня желтым налетом. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 66 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11.7). Диагноз. Код по МКБ: Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0).

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 26.07.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574896433. Торговое название: Омепразол капс. 20мг (7893). МНН: Омепразол (676). Латинское наименование: Omeprazoli caps. 20mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 капс.

Оформлена ф 070/у.