Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1). Дорсопатия: вертеброгенная люмбалгия. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

Рекомендации

Медикаментозное лечение

Номер рецепта: 00Д4506916323. Торговое название: Баклосан табл. 10мг (1312). МНН: Баклофен (92). Латинское наименование: Baclofeni tabl. 10mg. Применять внутрь в течение 20 дней, 2 раза в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506916367. Торговое название: Ксефокам лиоф. д/р-ра в/в в/м 8 мг (5612). МНН: Лорноксикам (2339). Латинское наименование: Lornoxicami lyoph. 8 mg. Применять в/м в течение 7 дней, 2 раза в день, по 8 мг.

7. Бондарева Мария Васильевна, 79 лет

Жалобы: активных нет.

Анамнез заболевания: хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 3. АД целевых уровней. Дислипидемия, медикаментозная компенсация. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c < 7,0%. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. Полиостеартроз с преимущественным поражением крупных суставов (тазобедренных, коленных). ФНС 2. Явка за формой 070/у.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9).

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Анализы без патологии. Оформлена ф 070/у (Краснодарский край, Черноморское побережье, Средняя полоса, кроме лета! - учитывая возраст и сопутствующие заболевания).

8. Сингур Елена Владиславовна, 54 года

Жалобы: онемение правой руки, нарушение сгибания I, II пальцев.

Анамнез заболевания: хронические заболевания: Дислипидемия. Гонартроз. Остеохондроз позвоночника.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: отсутствует. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 124 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 81 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 05.08.2019.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Невралгия и неврит неуточненные (M79.2). Неврит срединного нерва?. Диагноз. Код по МКБ: Постменопаузный остеопороз (M81.0).

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 05.08.2019. Компьютерная денситометрия костей (37008). Срок действия направления: 05.08.2019. Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 10.07.2019 12:30.

Рекомендации

Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506916812. Торговое название: Кортексин лиоф. д/р-ра в/м фл. 10 мг (5490). МНН: Полипептиды коры головного мозга скота (5944). Латинское наименование: Polypeptides de cerebri cortex pecorum lyoph. pro inject. vitr. 10mg. Применять в/м в течение 10 дней, 1 раз в день, по 10 мг.

9. Шпотин Валерий Геннадьевич, 51 год

Жалобы: горечь во рту..

Анамнез заболевания: а лечении с 21.06.19 с диагнозом: Острый бронхит. Принимал Флемоксин 2 г в течение 10 дней, АЦЦ+Амброксол с улучшением: кашель уменьшился, насморк остаточный.

Интерпретация результатов обследования

УЗИ брюшной полости. Дата: 20.06.2019. ЭХО-признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Желчный пузырь: ф S-образна, эхогенный осадок на дне. ЭХО-признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Пневматоз кишечника.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев умеренно гиперемированный. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 84 (мм.рт.ст.). Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, метеоризм. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Острый бронхит неуточненный (J20.9). Острый трахеобронхит, остаточные явления. Характер заболевания: острое. Диагноз. Код по МКБ: Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках (K76.0). НАЖБП. Билиарный сладж.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Урсосан, Урсофальк (Урсодезоксихолевая к-та) 500 мг 1 таб. вечером в течение 2-3 мес. внутрь, запивая небольшим количеством воды. Дюспаталин 200мг 1 кап. 2 раза в день в течение 14 дней.

10. Тевосян Арам Оганесович, 29 лет

Жалобы: боли в эпигастрии, горечь во рту, отрыжка.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Наблюдается с диагнозом: Хронический гастрит. Ухудшение последние 2 мес., на фоне приема гастропротекторов улучшение не отмечает.