Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04.8).

План обследования

План инструментального обследования: ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Срок действия направления: 05.08.2019. Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 05.08.2019.

5. Завертяева Тамара Николаевна, 60 лет

Жалобы: нестабильность АД, максимальные цифры АД - 210/110, головные боли, мушки перед глазами.

Анамнез заболевания: болеет в течение 3 лет. Имеет ЛН №350064952972 с 02.07-05.07.19 / 4 дня / с диагнозом: ГБ, кризовое течение. МР: ГП №68, филиал 3, медсестра. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Адаптирована к 130/80 мм рт. ст. Принимает Диротон 20 мг по 1 таб. 2 раза в день, Индапамид 2,5 мг по 1 таб. 1 раз в день, Капотен под язык по требованию.

Интерпретация результатов обследования

ЭКГ. Дата: 05.07.2019. Ритм синусовый. ЧСС 81.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический стату с: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Позвоночник. Болезненность при пальпации: нет. Симптомы натяжения: нет. Полость рта. Зев чистый. Миндалины. Размеры: норма. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 92 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Частота пульса: 89 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Наполнение: полный пульс. Артериальное давление. Систолическое: 200 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 100 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: отсутствует. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. ЦИТО!!! Моксонидин 0,2 мг 1 таб. под язык. АД через 30 мин снизилось до 170/95 мм рт. ст.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Ухудшение. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 09.07.2019 12:00. Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 10.07.2019 12:15.

Рекомендации

Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506916033. Торговое название: Грандаксин табл. 50мг (3116). МНН: Тофизопам (912). Латинское наименование: Tofisopami tabl. 50mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506916126. Торговое название: Конкор табл. п/пл/об. 5 мг (5370). МНН: Бисопролол (134). Латинское наименование: Bisoprololi tabl. obduct. 5mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506916136. Торговое название: Твинста табл. 5 мг+80 мг (14938). МНН: Амлодипин+Телмисартан (13397). Латинское наименование: Amlodipini+Telmisartani tabl. 5 mg+80 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл.

ЛН продлен с 06-10.07.19. Дата следующей явки: 10.07.2019.

6. Пантелеева Александра Андреевна, 38 лет

Жалобы: боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение в движении, онемение левой ноги.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. В анамнезе поясничный остеохондроз. Имела ЛН с 28.06-05.07.19 / 8 дней /. Принимала Сирдалуд, Диклофенак 5 мл, Мильгама, Клодифен нейро. Консультирована неврологом 01.07.19, рекомендовано лечение: Клодифен. Явка с болевым синдромом.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: поясничный отдел. Симптомы натяжения: есть. Поза Ромберга: устойчива, при закрывании глаз легкое пошатывание. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 78 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).