Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Цервикалгия (M54.2). Головная боль неуточненная. Неврит тройничного нерва?

План обследования

Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 09.07.2019 13:00.

Рекомендации

Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506897300. Торговое название: Мидокалм табл. п/пл/об. 150 мг (6693). МНН: Толперизон (908). Латинское наименование: Tolperisoni tabl. obduct. 150mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раза в день, по 1 табл.

11. Черницына Людмила Николаевна, 73 года

Жалобы: активных нет, явка по форме 072/у.

Анамнез заболевания: имеет путевку №07683 с 05-22.07.19 (18 дней) в санаторий "Отрадное", Калининградская обл. Анализы сданы. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Конвекситальная менингеома левой теменно-затылочной области. ЦВБ: ХИГМ 1 ст. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. ХЖДА. ДОА суставов плеч. Первичный гипотиреоз в исходе ХАИТ, мед. компенсация.

Интерпретация результатов обследования

Общий анализ крови. Дата: 17.04.2019. HGB 103, остальные показатели без патологии.

Биохимическое исследование крови. Дата: 17.04.2019. Железо 3,1, остальные показатели без патологии.

Флюорография. Дата: 16.04.2019. Без патологии.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Кожа. Цвет кожи: бледная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 124 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 78 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней.

Рекомендации

Анализы без патологии. Оформлена ф 072/у.

12. Рябинин Альберт Федорович, 82 года

Жалобы: общая слабость.

Анамнез заболевания: состоит на учете у гематолога с диагнозом: Макроглобулинемия Вальденстрема. Явка за направлением на КТ ОГК, УЗИ ОБП, селезенки и регионарных л/у.

Интерпретация результатов обследования

Общий анализ крови. Дата: 24.06.2019. HGB 121, СОЭ 96, остальные показатели в пределах нормы.

Биохимическое исследование крови. Дата: 24.06.2019. Креатинин 55, остальные показатели в пределах нормы.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 64 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 133 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 82 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Макроглобулинемия Вальденстрема (C88.0). Исключить МТС.

План обследования

План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 09.07.2019 11:15. УЗИ селезенки (40003). Дата и время записи: 09.07.2019 12:00. УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов (40054). Дата и время записи: 16.07.2019 16:30. Компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования) (37043). Дата и время записи: 04.07.2019 15:15.

13. Хлебникова Зоя Никитична, 77 лет

Жалобы: периодически высокое АД, головные боли.

Анамнез заболевания: хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. ИБС: стенокардия напряжения. ФК 2. ХИГМ 2 ст., смешанного генеза. Гипотиреоз. Язвенная болезнь 12-п. к., ремиссия. Сахарный диабет 2 типа. Явка по контролю АД.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 80 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 70 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: присутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный.