Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. ДГПЖ. ХОБЛ. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее.

План обследования

План инструментального обследования: Rg-графия органов грудной клетки (35002). Дата и время записи: 03.07.2019 10:48. Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 05.07.2019 15:40.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Коррекция лечения: добавить Конкор 2,5 мг. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год (по показаниям). ЭхоКГ по показаниям. Явка через 1 мес.

13. Мидакова Ирина Ивановна, 64 года

Жалобы: колющие боли в межлопаточном пространстве.

Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Обратилась с болевым синдромом, самостоятельно начала инъекции Мовалис. В анамнезе коксартроз, гонартроз, дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: грудной отдел. В сознании, нарушения речи нет. Менингеальные синдромы (с-м Кернига, с-м Бехтерева, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Зрачки D=S, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Парезов, параличей нет. Сухожильные рефлексы D=S, патологических стопных знаков нет. Сколиотическая осанка. Умеренное тоническое напряжение мышц на шейном и грудном уровнях, боль при пальпации в ПВТ на этих уровнях, боль при пальпации в триггерных точках перикраниальных мышц и мышц надплечий, больше слева. Движения в шейном отделе сопровождаются тянущими ощущениями при наклонах вперед и ротации вправо-влево, движения назад в грудном отделе позвоночника ограничены. Нарушений чувствительности не выявлено. Полость рта. Зев чистый. Миндалины. Размеры: норма. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 03.07.2019 09:09.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1). Вертеброгенная дорсопатия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромом, на фоне остеохондроза грудного отдела позвоночника. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Дата и время записи: 03.07.2019 11:25.

Рекомендации

Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506884157. Торговое название: Мидокалм-Рихтер р-р для в/в и в/м 100 мг/мл+2.5 мг/мл 1 мл (6692). МНН:

Толперизон+Лидокаин (9680). Латинское наименование: Tolperisoni+Lidocaini sol. 100 mg/ml+2.5 mg/ml 1 ml. Применять в/м в течение 7 дней, 1 раз в день, по 2 мл.