Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Серная пробка (H61.2). Характер заболевания: острое.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Ремовакс или Перекись водорода в наружный слуховой проход по 7 кап. 3 раза за 2 дня до приема.

5. Белков Сергей Владимирович, 28 лет

Жалобы: боль в эпигастрии, области кишечника, стул до 3 раз кашицеобразный.

Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Хронический билиарнозависимый панкреатит с функциональной недостаточностью поджелудочной железы. СРК с диареей. Ухудшение 3 дня после погрешности в диете.

Интерпретация результатов обследования

Биохимическое исследование крови. Дата: 25.06.2019. Без патологии.

Копрология. Дата: 25.06.2019. Мышечные волокна, растительная клетчатка, крахмал, дрожжевые грибки.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в мезогастрии, по ходу толстого кишечника. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 3 (/день). Цвет: обычный, кашицеобразный.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83.8). Хронический билиарнозависимый панкреатит с функциональной недостаточностью поджелудочной железы. СРК с диареей. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 09.07.2019 10:45.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Нексиум, Эманера (Эзомепразол) 20 мг 2 раза в день утром/на ночь в течение 28 дней. Рифаксимин 2 таб. 3 раза в день в течение 14 дней. Затем пробиотик 1 кап. 1 раз в день (Максилак, Пробиолог форте). Метеоспазмил по 1 капс. 2-3 раза в день до еды (Альверин+Симетикон) до 1 мес.

6. Борисов Дмитрий Игоревич, 30 лет

Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье, постоянное ощущение тревоги, чувство страха, панические атаки, стойкое снижение настроения, повышенное беспокойство, стойкое нарушение сна.

Анамнез заболевания: болеет в течение 10 лет. Наблюдается с диагнозом: Хронический холецистит. Соматоморфная дисфункция вегетативной нервной системы. Синдром андрогенной резистентности. Травматическая ампутация голеней от 2005 г. ГТР. Принимал Фенибут, без эффекта.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Контактен, эмоционально неустойчив, на вопросы отвечает правильно. Лицо симметричное, язык по средней линии. Прикус правильный. Зрачки равны, нистагма нет. Нарушения чувствительности не выявлено. Патологических рефлексов нет. Парезов, параличей нет. Поза Ромберга: устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Ходьба: без доп. опоры, похрамывает. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 80 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный.