Кировская государственная медицинская

Социальному развитию

Кировская государственная медицинская

академия

 

 

Ревматоидный артрит:

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Киров - 2007

 

УДК 616-002.77

 

Печатается по решению редакционно издательского совета Кировской государственной медицинской академии от 16 ноября 2006 г. (протокол № 3)

 

Тема: Ревматоидный артрит: (клиника,диагностика,лечение)

 

 

Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О.В., Политова Н.Н., Немцов Б.Ф. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 – 100 с.

 

В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления ревматоидного артрита, представлены современные методы диагностики и лечения заболевания.

 

 

Пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов.

 

Рецензент: д.м.н., профессор Тарловская Е.И.

 

@ Симонова О.В., Политова Н.Н., Немцов Б.Ф. – Киров, 2006

Оглавление

Список условных сокращений……………………………….
Введение……………………………………………………….
Методические указания...........................................................
Этиология и патогенез ревматоидного артрита……………...
Патоморфология ревматоидного артрита……………………..
Клинические проявления ревматоидного артрита …………...
Варианты клинического течения ревматоидного артрита …...
Рекомендуемые клинические исследования при ревматоидном артрите…………………………………………...
Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита ……….
Классификация ревматоидного артрита ……………………..
Лечение ревматоидного артрита ………………………………
Контрольные тесты…………………………………………
Ситуационные задачи……………………………………….
Заключение……………………………………………………
Список литературы…………………………………………...

 

Список условных сокращений

 

АКТГ	-адренокортикотропный гормон
ВАШ	-визуальная аналоговая шкала
ГК	-глюкокортикоиды
ГМ-КСФ	-гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ИЛ	-интерлейкин
ИФ-g	-интерферон-гамма
НПВП	-нестероидные противовоспалительные препараты
МПКТ	-минеральная плотность костной ткани
МРИ	-магнитно-резонансное исследование
РА	-ревматоидный артрит
РБТЛ	-реакция бласттрансформации лимфоцитов
РТМЛ	-реакцтя торможения миграции лимфоцитов
РФ	-ревматоидный фактор
СРБ	-С-реактивный белок
ФНО	-фактор некроза опухоли
ФНС	-функциональная недостаточность суставов
ЦИК	-циркулирующие иммунные комплексы
ЦОГ	-циклооксигеназа

 

Введение

Ревматоидный артрит (РА)— хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. РА относится к наиболее распространенным и наиболее тяжелым из воспалительных заболеваний суставов и составляет около 10% от общего числа всех ревматических заболеваний. Согласно данным ВОЗ частота встречаемости РА в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%, при этом у родственников она достигает 3-5%. Подсчитано, что во всем мире им страдают около 63 миллионов человек, а экономические потери от РА для общества сопоставимы с ишемической болезнью сердца. Чаще РА начинается в возрасте от 20 до 60 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 55 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом и у мужчин и у женщин. Женщин это заболевание поражает в 2-3 раза чаще, чем мужчин. Болезнь совсем не редкость у пожилых и престарелых.

К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов, приводящее к инвалидности и даже снижению продолжительности жизни. В течение 3-х лет у большинства пациентов в той или иной степени ухудшается функциональный статус. 50% пациентов с прогрессирующим РА утрачивают работоспособность в течение 10 лет. Через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют работоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Болезнь может сократить среднюю ожидаемую продолжительность жизни на 7 лет у мужчин и на 3-5 лет у женщин. Кроме того, РА грозит также сокращением продолжительности жизни пациентов вследствие развития тяжелых системных проявлений и осложнений болезни, таких как вторичный амилоидоз с хронической почечной недостаточностью. Пятилетняя выживаемость больных РА при тяжелом течении и наличии висцеральных проявлений не превышает 50%. Жизненный прогноз у пациентов РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин-зависимом сахарном диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий.

Учитывая важность проблемы ранней диагностики и лечения РА, оправдан интерес к углубленному изучению данной темы на этапе последипломного обучения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

В соответствии с требованиями специальности врач-терапевт должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при ревматоидном артрите (Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим образованием по специальности 040122 «Терапия» от 31 января 2001 г.). Тема: «Ревматоидный артрит» включена в учебно-тематичесий план клинической интернатуры и ординатуры по специальности «терапия». В учебно-тематическом плане по клинической интернатуре на рассмотрение всех ревматических заболеваний (включая острую ревматическую лихорадку, хроническую ревматическую болезнь сердца, системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) предусмотрено 30 часов (в том числе семинарские занятия – 4 часа, практические занятия – 26 часов). В учебно-тематическом плане по клинической ординатуре – 144 часа (лекции – 10 часов, семинары – 4 часа, практические занятия – 130 часов). Целью занятий является углубление теоретических знаний и повышение практической подготовки выпускников медицинских ВУЗов по диагностике и лечению ревматических заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.

Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит с экстраартикулярными проявлениями встречается главным образом у серопозитивных больных, и протекает с высокой степенью активности.

Конституциональные симптомы

Прогноз

В настоящее время невозможно достоверно предсказать течение РА у конкретного больного. Однако существуют признаки, в некоторой степени, коррелирующие с благоприятным или менее благоприятным прогнозом.

Благоприятные прогностические признаки ревматоидного артрита:

ü Мужской пол

ü Начало заболевания в возрасте до 40 лет

ü Продолжительность болезни менее 1 года

ü Острое начало заболевания

Критерии неблагоприятного прогноза ревматоидного артрита:

ü раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных

узелков;

ü увеличение лимфатических узлов;

ü вовлечение новых суставов при последующем обострении;

ü системный характер болезни;

ü персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии

более года;

ü стойкое увеличение СОЭ;

ü раннее появление (в течение первого года) и высокие титры

ревматоидного фактора;

ü ранние (до четырех месяцев) рентгенологические изменения со

стороны пораженных суставов — быстрое прогрессирование

деструктивных изменений;

ü обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;

ü носительство антигенов HLA-DR4;

ü плохая переносимость базисных препаратов.

КлиническИЕ Варианты ревматоидного артрита

1) Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленно прогрессирующее течение).

2) Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).

3) Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).

4) Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).

5) Cиндром Стилла взрослых.

6) Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет).

Синдром Фелти

Синдром Фелти, названный по имени автора, описавшего его в 1924 году, включает: хронический артрит, спленомегалию и лейкопению. Синдром встречается у 1% больных (преимущественно эрозивным) серопозитивным РА в возрасте от 18 до 70 лет (наиболее часто между 30 и 50 годами). В два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Как правило, синдром Фелти проявляется через 10-15 лет после начала РА. Особенностью синдрома Фелти является стойкая нейтропения, причиной которой служат аутоиммунные реакции, направленные против периферических нейтрофилов. Среди внесуставных проявлений синдрома Фелти, по мимо стойкого увеличения селезенки, характерными являются: гиперспленизм (100%), ревматоидные узелки (75%), синдром Шегрена (60%), лимфаденопатия (30%), хронические язвы голени с сопутствующей пигментацией кожи (25%). Реже описываются полинейропатия, эписклерит, экссудативный перикардит и интерстициальная пневмония. У ряда больных значительно увеличена печень, частыми являются повышение температуры тела и амиотрофия. Для синдрома Фелти характерна склонность к частым длительным сопутствующим инфекциям, наблюдаемым приблизительно у 60% больных. Чаще наблюдаются инфекции кожных покровов (пиодермия, фурункулез), дыхательных путей (риниты, синуситы, пневмонии) и мочевого тракта.

 

Синдром Стилла взрослых

В 1971 году E.G.Bywaters описал у взрослых вариант РА, соответствующий по диагностическим критериям синдрому Стилла у детей и характеризующийся высокой лихорадкой, миокардитом, перикардитом, лимфаденопатией, спленомегалией, кожной макулопапулезной сыпью, артралгиями. Заболевание получило название по имени педиатра G.F.Still.

Синдром Стилла у взрослых возникает чаще всего (в 88% случаев) в возрасте 16-35 лет. В качестве триггерного фактора как в дебюте болзни, так и при обострениях имеет значение носоглоточная инфекция.

Клиническая картина характеризуется в первую очередь лихорадкой, которая предшествует другим проявлениям болезни и может длительно оставаться единственным признаком заболевания. В большинстве случаев повышение температуры тела происходит в вечерние часы со снижением или нормализацией ее к утру. Лихорадка носит ремиттирующий, интермиттирующий или септический характер, сохраняется длительно и не поддается действию НПВП, антибиотиков и даже ГК в небольших дозах. Как правило, лихорадка сопровождается ознобом, потливостью.

Кожные проявления характеризуются появлением пятнистой или пятносто-папулезной экзантемы желтовато-красноватого или светло-розового цвета с бледным центром, не сопровождаются зудом, локализуются на туловище и конечностях и максимально выражены на высоте лихорадки, усиливаясь при трении соответствующего участка кожи и под действием тепла.

Суставной синдром характеризуется большой вариабельностью: от летучих артралгий до стойкого артрита. В первый год заболевания артрит носит интермиттирующий характер, экссудативные явления сохраняются недолго – в течение 5-7 дней. Поражается небольшое число (3-4) крупных и/или мелких суставов. Более частая локализация - лучезапястные, запястно-пястные суставы, суставы предплюсны, плечевые, тазобедренные. Типичные для РА проксимальные межфаланговые суставы при синдроме Стилла интактны. У большинства больных артрит подвергается полному обратному развитию. У трети пациентов артрит принимает хроническое течение с постепенным прогрессированием и развитием костной деструкции и анкилоза. Особенностью синдрома Стилла является вовлечение шейного отдела позвоночника, что проявляется болью и быстро нарастающим ограничением подвижности.

Таблица 1

При ревматоидном артрите

При подозрении на РА всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное исследование:

Оценка субъективных симптомов

ü выраженность утренней скованности по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (см. приложение);

ü длительность утренней скованности;

ü выраженность болей в суставах (по ВАШ);

ü длительность общего недомогания;

ü ограничение подвижности в суставах.

Физикальное обследование

ü число воспаленных и болезненных суставов;

ü нарушение их подвижности;

ü нестабильность и деформация суставов;

ü внесуставные проявления;

ü функциональный статус и качество жизни (стандартные опросники: анкета оценки здоровья (HAQ); тест Lee; функциональный индекс (FDI); SF-36;

ü общая оценка состояния пациента по мнению врача (ВАШ);

ü общая оценка своего состояния по мнению пациента (ВАШ);

ü индекс тяжести РА;

ü индекс активности DAS 28.

Лабораторное и инструментальное обследование

ü СОЭ, СРБ;

ü РФ;

ü общий анализ крови с тромбоцитами;

ü общий анализ мочи;

ü печеночные ферменты, креатинин, альбумин;

ü исследование синовиальной жидкости;

ü анализ кала на скрытую кровь;

ü Рентгенография суставов кистей и стоп в прямой проекции.

При ревматоидном артрите

Стандартная рентгенограмма – основа рентгенологической диагностики артритов. Это наиболее дешевый из имеющихся методов, позволяющий легко охарактеризовать степень и прогрессирование заболевания. К рентгенологическим признакам РА относят:

1) околосуставной (эпифизарный) остеопороз. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятнистым.

2) сужение суставной щели.

3) образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.

4) остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп).

5) При значительных разрушениях суставов образуется костный анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок. Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону.

Из инструментальных методов исследования для диагностики РА в настоящее время помимо рентгенологических методов широко применяются сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование суставов, компьютерная и ЯМР – томография. УЗИ применяется для изучения поверхностных мягкотканных структур и результат во многом зависит от опытности врача. Метод позволяет выявить и описать выпот в суставе, а также патологию сухожилий, связок и мышц. С помощью компьютерной томографии получают изображение поперечного сечения с отличной разрешающей способностью. Магнитно-резонансное исследование (МРИ) обладает значительной чувствительностью, но, к сожалению, зачастую низкой специфичностью. Высокая разрешающая способность МРИ сделала его методом выбора при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава. Сцинтиграфия костей – чувствительный, но не специфичный метод выявления костной патологии, так как в основе повышенного захвата изотопа может лежать и опухоль, и травма, и инфекционный процесс и другая патология.

Таблица 2

Таблица 3

Дифференциальный диагноз

Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным («вероятным») и требует исключения других заболеваний со сходным суставным синдромом. РА.

Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% случаев бывает первым проявлением заболевания. Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20% приобретает хроническое течение и приводит к деформации суставов. Тем не менее, развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА. В таблице 4 приведены дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ. Кроме особенностей суставного синдрома важное значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков (типичные кожные проявления – «бабочка», фотосенсебилизация, полиморфизм симптоматики, серозиты, раннее и более частое вовлечение почек, лейкопения, тромбоцитопения).

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)	Функциональная активность
Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05) · Полиартрит · Ревматоидный васкулит · Ревматоидные узлы · Полинейропатия · Ревматоидная болезнь легких · Синдром Фелти Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0) · Полиартрит · Синдром Стилла взрослых	0–ремиссия   1– низкая   2– средняя   3- высокая	I- околосуставной остеопороз   II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)   III- то же + множественные узуры   IV - то же + костные анкилозы	1- выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда 2- выполняется с трудом 3- выполняется с посторон-ней помощью

 

Для избежания расширения понятия системные проявления РА, в разделе “клинико-иммунологическая характеристика” оставлены только хорошо диагностируемые проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическая периферическая полинейропатия, а также четко очерченные синдром Стилла и Фелти, и ревматоидная болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Определить вариант течения РА (рис. 4) можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала заболевания развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Нельзя не учитывать и адекватно подобранную базисную терапию. Поэтому эта градация была исключена из проекта новой классификации РА (табл. 6).

 

Рис. 4. Варианты течения РА (Тип 1: не прогрессирующее – 5-20%; тип 2: умеренно прогрессирующее – 5-20%; тип 3: прогрессирующее 60-90%).

 

 

Определение активности РА базируется на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской противоревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка исследователя по 5-ти бальной системе, показатель СОЭ или СРБ, функциональный показатель (HAQ).

В клинической практике можно использовать для определения активности РА индекс активности DAS28 (при помощи специального калькулятора), в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, СОЭ и общая оценка активности заболевания по мнению пациента по ВАШ (см. приложение). Значение DAS28>5,1 соответствует высокой активности болезни; 3,2 <DAS28<5,1 - умеренной активности; DAS28<3,2 – низкой активности РА.

В таблице 7 представлены критерии для определения степени активности РА, которые можно применять в условиях амбулаторного приема.

Таблица 7

Критерии для определения степени активности РА

Показатель	Степень активности
Боль, ВАШ (см)		До 3	4 – 6	>6
Утренняя скованность	Нет	30 –60 мин.	До обеда	В течение дня
СОЭ мм/час	£15	16 - 30	31 – 45	>45
СРБ	£ 1	£2	£3	>3

 

Полное отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительной активности расценивается как клиническая ремиссия (активность 0 степени). Для суждения о клинической ремиссии используются критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов.

Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита

ü Утренняя скованность не более 15 минут

ü Отсутствие утомляемости

ü Отсутствие болей в суставах

ü Отсутствие болезненности в суставах при пальпации и болей при движении

ü Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий

ü СОЭ<20 мм/час у женщин и <15 мм/час у мужчин (по Панченкову)

РА должен удовлетворять 5 из 6 перечисленных выше критериев в течение по крайней мере 2 месяцев.

 

Стадии РА определяются рентгенологически. При этом обычно используются критерии O. Steinbrocker (1949):

Стадия I, ранняя.

1)*отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании.

2) Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза

 

Стадия II, умеренная.

1) *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее, может быть небольшая деструкция хряща.

2) *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе.

3) Атрофия прилегающих мышц.

4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия III, тяжелая.

1) *Рентгенологические признаки деструции хряща и кости наряду с остеопорозом.

2) *Деформация суставов, в частности, подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.

3) Выраженная мышечная атрофия.

4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

 

Стадия IV, терминальная.

1) *Фиброзный или костный анкилоз.

2) Критерии III стадии.

Звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

 

Одна из наиболее сложных рубрик классификации, подвергающаяся в последние годы неоднократным пересмотрам и критике – оценка функционального статуса больного РА. В прежних классификациях (табл. 5) функциональная недостаточность оценивалась по профессиональной пригодности пациента, что не всегда соответствует истинному нарушению функции. Существует несколько различных методов для определения функциональной активности пациентов с РА. Один из них – использование опросника состояния здоровья HAQ (табл.8), в котором представлено 20 показателей, отражающих необходимые ежедневные манипуляции. Каждый признак оценивается по 3-х бальной системе. При сумме баллов до 20 – функциональная способность пациента сохранена (I), от 20-40 баллов – ограничена (II), при сумме баллов более 41 – утрачена (III). Учитывая ограничения во времени, выделенного на осмотр одного пациента был предложен упрощенный вариант: оценка функциональной активности по способности больного выполнять жизненно-важные манипуляции – без труда, с трудом или с посторонней помощью (табл. 6).

На национальном конгрессе ревматологов в Саратове (2004 г.) ревматологам и экспертам для определения функциональных возможностей больного РА было рекомендовано пользоваться понятием «функциональный класс». Для определения функционального класса исходят из возможностей осуществлять осуществлять три важнейшие стороны деятельности человека: самообслуживание (обычные бытовые действия: одевание, питание и т.п.), профессиональная деятельность, все элементы активного досуга. В соответствии с этим I функциональный класс означает неограниченную возможность выполнять все три жизненно-важных функции. II функциональный класс означает возможность выполнять все обычные действия по самообслуживанию и профессиональной деятельности, но с ограничением элементов активного досуга. При III функциональном классе сохранены возможности выполнять все действия по самообслуживанию, но с ограничением профессиональной деятельности и элементов активного досуга. При IV функциональном классе ограничены способности выполнять все три жизненные функции.

Таблица 8

Таблица 9

Таблица 10

Таблица 11

Таблица 12

Таблица 13

Побочные действия ГК

Эндокринно-метаболические	Ожирение, лунообразное лицо, отложение жира над ключицами и в области задней поверхности шеи. Угри, гирсутизм или вирилизация. Импотенция, нарушение менструального цикла. Гипергликемия. Задержка натрия, потеря калия. Гиперлипидемия.
Скелетно-мышечные	Системный остеопороз. Асептический некроз. Миопатия.
Желудочно-кишечные	Язва желудка и кишечника, панкреатит.
Сердечно-сосудистые	АГ, дистрофия миокарда, атеросклероз.
Нервно-психические	Нарушение настроения, психоз.
Кожные	Эритема лица, истончение и легкая ранимость кожи, стрии, замедленное заживление ран.
Глазные	Катаракта, глаукома.
Иммунологические	Учащение и утяжеление инфекций.

 

Наиболее неблагоприятным последствием длительной терапии ГК у больных РА является остеопороз. Риск остеопоретических переломов у пациентов РА, получавших относительно небольшие дозы ГК (в среднем 8,6 мг/сут), достигает 33% в течение 5 лет. В то же время, воспалительная активность РА и нарушение физической активности являются не менее важными факторами риска остеопороза, чем лечение ГК. Поэтому у некоторых пациентов РА ГК фактически могут оказывать опосредованный благоприятный (антиостеопоретический) эффект на костную ткань. Это диктует необходимость периодического определения МПКТ. Согласно международным рекомендациям определение МПКТ следует проводить всем пациентам, которым планируется лечение ГК независимо от дозы в течение более 6 мес. У пациентов не получающих антиостеопоретическую терапию, денситометрию следует повторять через каждые 6 мес., а у получающих эту терапию - не реже 1 раза в год. Обязательно назначение препаратов кальция (1500 мг) и витамина Д3 (400-800 МЕ в сутки) с момента назначения ГК. При недостаточной эффективности целесообразно применение других антиостеопоретическизх препаратов, таких как бисфосфонаты и кальцитонин. Другое потенциально тяжелое осложнение ГК терапии - остеонекроз развивается значительно реже (менее чем у 3% пациентов, принимающих ГК в низких дозах).

Кроме того, выделяют такое своеобразное побочное действие ГК как синдром отмены, механизм которого не ясен. Синдром отмены может возникнуть вслед за быстрой отменой препарата. Развивается анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные боли в костях и мышцах, общая слабость. Эти симптомы не связаны с гипокортицизмом, напоминают абстиненцию у наркоманов и устраняются возобновлением приема ГК. Подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники отмечено у больных, принимавших даже небольшие дозы ГК в течение нескольких дней. Считается, что для восстановления нормального синтеза АКТГ и эндогенных кортикостероидов после прекращения лечения требуется около 12 месяцев. На протяжении этого срока в стрессовых ситуациях могут развиться признаки надпочечниковой недостаточности. В этом случае следует назначить ГК вновь на некоторое время.

Неизбежно развивающиеся тяжелые токсические реакции при длительном приеме высоких (более 20 мг) доз ГК при РА, полностью нивелируют благоприятный эффект лечения. Более того, согласно анализу базы данных (Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System - ARAMIS) у пациентов РА, леченных ГК, риск преждевременной летальности в 1,5 раза выше, чем у пациентов, не получавших ГК.

В настоящее время сложились строгие, научно-обоснованные показания к применению ГК при РА: тяжелые формы болезни с висцеритами, васкулитами, с высокой степенью активности заболевания, синдром Фелти или Стилла, отсутствием эффекта от базисной терапии, а в ряде случаев, при осложнениях, связанных с ее применением.

ГК при ревматоидном артрите должен назначать только врач-ревматолог!

Для лечения РА используются почти исключительно преднизолон и метипред. Длительный прием триамцинолона (полькартолона) нежелателен из-за более частого развития мышечной атрофии, похудания, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта, хотя он меньше задерживает воду, а дексаметазона – из-за выраженного подавления функции коры надпочечников и задержки жидкости. Суточная доза преднизолона при РА обычно не превышает 40 мг/сутки, дается в 2-3 приема, 60-70% суточной дозы должны приходиться на первую половину суток. Эффект от назначения ГК наступает быстро – на 2-3-и сутки, нормализация лабораторных показателей, отражающих активность болезни – через 7-10 дней. В связи с частым развитием синдрома отмены, уменьшение дозы проводят по 2,5 мг, а при назначении небольших доз (15-20 мг) – по 1,25 мг (1/4 табл.) в неделю. Возможно применение интермитирующего приема преднизолона, когда в первый день дается полная доза, а во второй день 30-50% суточной дозы. Доза препарата второго дня подбирается индивидуально и зависит от исходной дозы, длительности приема ГК больным до перехода на интермитирующий прием.

Таблица 14

Таблица 15

Дозы ГК, используемые для введения в разные суставы

 

Размер сустава	Пример сустава	Количество ГК, мл
Крупные	Коленные Голеностопные Плечевые	1,0
Средние	Локтевые Лучезапястные	0,5
Мелкие	Межфаланговые Плюснефаланговые	0,1-0,5

Из осложнений внутрисуставных инъекций препаратов наиболее опасно развитие гнойного артрита и инфицирование мягких тканей сустава, что при соблюдении соответствующих правил асептики и антисептики встречается крайне редко. В отдельных клинических наблюдениях показана возможность развития "стероидной артропатии" (по типу сустава Шарко) или остеонекроза. Это может быть следствием катаболического действия ГК или анальгетического эффекта внутрисуставных инъекций, позволяющего больным увеличивать нагрузку на суставы (особенно нагрузочные) и тем самым способствовать прогрессированию суставной деструкции вплоть до остеонекроза. Однако эти нарушения встречаются крайне редко и преимущественно связаны со слишком частыми (чаще одного раза в месяц) внутрисуставными инъекциями или введением очень большого количества ГК. Иногда наблюдается так называемое "постинъекционное обострение", проявляющееся нарастанием местного воспаления через несколько часов после внутрисуставного введения ГК. Усиление местного воспаления может быть обусловлено раздражающим действием кристаллов суспензии или консервантов, входящих в состав ГК. Практически у всех больных наблюдается всасывание ГК из полости сустава в системный кровоток. Клинически это может проявляться уменьшением признаков воспаления суставов, в которые не вводились ГК. Очень редко наблюдаются и другие системные эффекты, такие как эозинофилия, лимфопения и др. Локальное введение ГК (как и системное) приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Степень угнетения зависит от количества суставов, в которые вводились ГК. У больных сахарным диабетом может наблюдаться кратковременное повышение концентрации глюкозы. Реакции на введение ГК (особенно триамцинолона) могут проявляться выраженной эритемой лица, ощущением жара, потливостью, реже — головной болью. Имеются данные о том, что после инъекций ГК снижается прочность сухожилий на растяжение. В связи с риском разрывов вводить ГК в область воспаленных сухожилий, особенно спортсменам, не рекомендуется. Возможна атрофия мягких тканей, особенно при введении ГК в мелкие суставы (межфаланговые или пястно-фаланговые). Описано образование кальцинатов и экхимозов вокруг зон атрофии и в месте перфорации тканей иглой. Абсолютные противопоказания к внутрисуставному введению ГК и цитостатиков: гнойный артрит, туберкулез сустава, сепсис, гнойно-воспалительный процесс вблизи места пункции, остеомиелит прилегающей кости, внутрисуставные переломы. Относительные противопоказания: анкилоз сустава, склероз капсулы без явных признаков синовита, резко выраженный остеопороз.

 

Болезнь - модифицирующие препараты

 

К категории “базисных препаратов” относятся препараты, обладающие способностью за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию иммунитета, замедлять темпы суставной деструкции. Ранее считалось, что лечение РА должно начинаться с "монотерапии" НПВП, а назначение "базисных" противоревматических препаратов следует зарезервировать за пациентами, "не отвечающими" на эти препараты. Это положение основывалось главным образом на представлении о том, что PA "доброкачественное" заболевание, а лечение НПВП более безопасно, чем "базисными" противоревматическими препаратами, токсичность которых превосходит "пользу" от их назначения. В последние годы стало особенно очевидным, что наибольшая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях РА (впервые 6-12 месяцев), а назначение базисной терапии в дебюте болезни чаще приводит к ремиссии РА. Поэтому, современным стандартом лечения РА является моно (или комбинированная) терапия базисными противовоспалительными препаратами в максимально эффективных и переносимых дозах, начиная с самого раннего периода болезни (желательно в течение первых 3 месяцев). Это особенно важно у пациентов, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза РА (высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ, поражение более 20 суставов, наличие внесуставных проявлений). Хотя этот подход действительно позволил улучшить непосредственный (купирование симптомов) и даже отдаленный (снижение риска инвалидности) прогноз у многих пациентов, результаты лечения РА в реальной клинической практике не столь оптимистичны. Во-первых, во многих случаях базисные препараты недостаточно эффективно замедляют прогрессирование деструктивного процесса в суставах, во-вторых, часто вызывают побочные реакции, ограничивающие возможность применения этих препаратов в дозах, необходимых для достижения стойког